2例头位梗阻性难产处理失误分析

2例头位梗阻性难产处理失误分析

张惠明

张惠明(甘肃省陇西县第一人民医院妇产科748100)

【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0149-02

一．病历简介

1患者25岁，偏远山区农民。因“孕40周，孕2术1，子宫瘢痕”于2002年9月10日16时20分入院。患者剖宫产术后二年余。于入院前一天出现阴道流水，入院当天凌晨4时左右出现腹阵痛，想在家自己分娩，随着宫缩的加强，腹阵痛难忍时，才来医院就诊。入院时呈急性痛苦病容，腹痛拒按。查：患者腹部凹陷，胎心音遥远，快慢不一（90——106次/分），胎儿较大，宫高38cm、腹围110cm；阴道检查：宫口已开全，羊水三度污染，胎头棘下1cm，头手复合先露，产瘤较大，骨质部在棘上，胎方位为枕横位，使产道梗阻，诊断为“孕40周，子宫瘢痕，子宫先兆破裂，胎儿宫内窘迫，胎方位异常”，急诊行剖宫产术，术中因麻醉无效，改为局麻，因麻醉效果差，术中捞头困难，行臀位牵引，取出一足月男婴，体重（4500g），脐绕颈二周，呈重度苍白窒息，经抢救后复苏。在术后第6天，发现新生儿左下肢大腿根部肿胀，考虑骨折，经拍片证实，左下肢股骨上1/3骨折，给予石膏固定并悬吊皮肤牵引治疗40天痊愈出院。随访正常。

2患者28岁，偏远山区农民。因“孕38﹢5周，孕1产0”于2003年10月2日10时入院。于入院前两天出现腹阵痛，在本乡卫生院就诊待产，因宫口开全三小时余，产程无进展，胎心音变慢100——110次/分，转入我院。患者身材矮小140cm，脊柱畸形伴骨盆斜形，宫高33cm，腹围96cm，胎心音105次/分，阴道检查：宫口开全，先露头阴道口可见已二小时，方位枕后位，导尿为血尿，考虑“产道梗阻，子宫先兆破裂，胎儿窘迫”，即刻在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以头位取出一足月男婴（体重3400g），重度窒息，抢救后复苏。娩出胎盘后，查看子宫下段裂伤严重，组织水肿并青紫，行下段修补并缝合子宫后，术毕按压宫底，见阴道有尿液流出，导尿仍为血尿，考虑膀胱损伤，即刻重新打开腹腔，经美蓝试验，见膀胱后壁裂伤，诊断为“膀胱阴道瘘”，在外科医生的帮助下，行膀胱后壁修补术，术后保留尿管半月，痊愈出院，术后随访正常。

二．讨论

造成难产的因素可以分为：产力异常（宫缩乏力）、产道异常（骨产道、软产道）、胎儿因素（巨大儿，胎位异常和胎儿异常）。梗阻性难产主要是指产道和胎儿异常造成的难产。但难产三大因素之间常常是相互影响的，产道梗阻可造成继发性宫缩乏力，而宫缩乏力不能纠正相对的头盆不称等梗阻因素。梗阻性难产可引起胎儿缺氧、宫内窘迫、新生儿窒息，产伤等，并增加手术产机会，使围生儿病率和死亡率增加。因此，讨论梗阻性难产并不能孤立机械地看问题，而需要综合各方面的因素进行分析。[1]

1、头盆不称

1）产道异常产道异常主要针对骨产道。明显的骨盆狭窄或头盆不称者可发生绝对性梗阻性难产，应剖宫产。骨盆相对性狭窄：若产力、胎儿大小及胎位均正常，可以试产；但胎头不入盆，产程延长，特别是第二产程延长者，发生梗阻性难产。此时可出现病理缩复环，甚至子宫破裂。如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，血液循环障碍、组织水肿坏死、可形成泌尿生殖瘘。

2）胎儿异常巨大儿或胎儿畸形（如脑积水）也可造成梗阻性难产。如糖尿病、经产妇、过期妊娠、分娩巨大儿史等是巨大儿的高危因素。产程延长尤其是第二产程延长时应警惕巨大儿。产前预测巨大儿常用的方法有：（1）病史及体检：孕妇身材高大，孕晚期每周体重增加超过0.5kg，过期妊娠，妊娠糖尿病（GDM）等，均为巨大儿的高危因素。当孕妇宫高>40cm或宫高+腹围之和≥140cm[2],巨大儿发生率增加。（2）超声检查测定胎儿各经线：双顶径（BPD）≥9.5cm、股骨长（FL）≥7.5cm,两者之和≥17cm可凝为巨大儿。产前估计胎儿巨大时应慎重选择分娩方式，有头盆不称者应行剖宫产，如无头盆不称者可短期内试产，严密观察产程进展，并放宽剖宫产术的指征，对产程进展不顺利者也要考虑有胎儿较大的可能，在纠正其他难产因素无效时应及时剖宫产。

2、头位难产

头位难产是以头为先露的难产往往由两个或两个以上的分娩因素相互作用而形成。凡以头先露的难产手术（包括：剖宫产术，阴道助产术）结束分娩者称为头位难产。头位难产主要是由于分娩时阻力增加，头盆不称是阻力增加的主要原因，阻力增加使产力减弱，产力减弱后便无法克服阻力，从而形成难产。头盆不称和头位异常互为因果，形成恶性循环而导致难产，头位异常，以持续性枕后位、枕横位为多见，其它有高直位、前不均倾、面先露、额先露、前顶先露等。[3]

本组二例患者均系偏远山区农民。第一例患者因妊娠足月，瘢痕子宫，出现流水及腹阵痛后，未及时就诊，抱着侥幸心理，为了避免手术，想在家自己分娩，结果使子宫先兆破裂，产道梗阻，术中致使胎儿下肢骨折。给自己和新生儿带来了肉体上的痛苦，给医生带来了精神和心理上的压力，造成医患关系的紧张。第二例患者因身体发育异常，胎儿较大，胎方位异常致使产道梗阻，出现产程时间延长，胎儿宫内窘迫，子宫先兆破裂才转入我院，延误了手术时机，因胎头压迫膀胱时间过长，使膀胱组织缺血坏死，故在捞头时造成膀胱损伤，出现膀胱阴道瘘。给患者带来了身体上的痛苦和经济上的负担。

剖宫产术后再次分娩是可以经阴道试产的，但必须在医院严密监护下进行，经过全面检查，排出头盆不称、胎儿宫内窘迫、子宫先兆破裂及妊娠合并症等情况下进行。

随着现代社会经济的发展，人们生活水平的提高，出现孕妇过胖及胎儿过大，易造成头盆不称，出现头位难产的几率增大。头位难产的处理是非常棘手的，特别是在宫口开全后，出现头位异常，如持续性枕横位、枕后位时，手转胎头困难，此时，做剖宫产术由于胎头过低，易造成子宫下段及膀胱的损伤；行阴道助产术，抬头高，产瘤已形成，胎吸、产钳助产易造成胎儿及产道的严重损伤，所以，给产科工作带来了一定的困扰，致使现代剖宫产率的持续上升。

以上两例患者，是我亲手处理的，给患者造成的损伤，时时浮现在我眼前，时刻给我敲打着警钟。真正领会到了“医学无小事，必须时时、事事小心”。

参考文献

[1]曹泽毅主编，中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.736.-792.

[2]白骅.巨大儿392例分析[J]中华妇产科杂志，1987,22（1）：41-42.

[3]中国实用妇科与产科杂志，2006.22（2）：147-149.