病例组合DRGs与临床质量管理研究

病例组合DRGs与临床质量管理研究

管俪锶

管俪锶

（云南大理学院附属医院云南大理671000）

【摘要】目前，各大医院通过病例组合方式对临床病人进行分类管理。而DRGs则是根据相关原则对进行病例组合的具体表现形式。DRGs以急性住院病人的临床特点、医疗消耗特点所进行的分类，对于临床质量管理具有重要意义。本文通过分析各国DRG内部的不同原则，探究其对住院预付制、医院部分绩效评价等相关医院临床质量管理方面的影响，从而构建DRG分组同临床质量效果之间的线性关系系统，使两者之间形成国家标准，提高医院的内部监控管理和实现医院的社会服务职能。

【关键词】病例组合；DRGs；临床质量管理；关系研究

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）15-0206-02

病例组合是指运用相关原则对病人进行分类管理，是一种科学性的信息分类系统。因而，病例组合能够提高临床资源利用的有效性，提高对病人病情的有效控制，最终实现医院管理者对医院的有效监管，实现医院的可持续发展。目前，各国各地现有的病例组合系统具有多样性特点，因而对医院的资源配置、规划发展、临床病人管理等具有现实指导意义。通常情况下，各地的病例组合是针对于急性住院病人进行的分类。总体而言，可以分为三大类，一是大多数国家所采用的DRG，即以医生的诊断结果为分类原则；二是英国和波兰所采用的以操作为第一原则，诊断为第二原则的HRG和JPG方式；三是荷兰以卫生保健和操作、诊断三者结合为原则的DBC方式[1]。

1.DRGs的相关知识

本文主要研究对象是以DRG为主的病例组合的临床质量管理之间的关系。DRG指疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGrops)。DRG是根据医学上解剖学和病因学将急性住院病人进行主要诊断类目分类，其次是依据病人有无手上操作分类；最后是对病人临床效果进行分组。DRG可以实现医院急诊部门的有效管理，提高临床管理、住院预付制（DRG-PPS）、；临床服务提升等方面的研究管理。当前，DRG的临床质量管理主要体现在医疗预付制上（DRG-PPS)[2]。

20世纪60年代，美国提出病例组合DRGs，实现对临床医疗效果的分析；80年代，美国相关企业协助完成了病例组合DRGs升级优化。实现医疗诊断和收费标准的分析；到2011年后，美国已经实现了700多个DRGs分组，进一步完善了病例组合管理。早在上世纪90年代，美国的DRGs发展作为支付标准和诊断结果后，世界各国就相继引入DRG协助本国医院的临床质量管理，并根据本国的实际发展状况，对DRG进行改革创新，如下图所示[3]：

图2-美、澳、法三国DRG关于阑尾切除术的分组

美、澳、法三国对于阑尾切除术的分组可以看出，细致的DRG分组实现临床路径的自行调整管理、诊治；而图1中所示美国将新生儿疾病分为7组，明显过于粗略，不利于新生儿疾病的临床路径管理。同时，相比美、澳、德、法四国的DRGs分组可知，法国进行的分组更细致化，美国DRG关于MDC分组最为粗略，但是通过分析可知，不同疾病的分组粗细情况对于临床路径管理具有不同意义，如胸痛这一疾病的分类，由于四国所表示的分组诊断标准为“与心脏状况相关的严重疼痛”而在临床诊断中，胸疼的真实定义更为复杂，因而能这一DRG分组不具有实际用处。所以根据数据也不能得出法国的临床路径管理最细致的结果。各国医院在未来发展中，还应不断挖掘不同MDC同临床路径之间的直接关系，提高DRG对临床质量管理的有效性[5]。

3.DRG同临床质量管理

目前，病种支付管理是临床质量管理的重要项目，由于病人分类的细致化，病种支付的应用范围也不断地扩大。DRGs下的预付制的是当前病种支付中的重要手段。应该注意，病种支付同病种预支付DRG-PPS是不相等的。病种支付是一种后付手段，对于院方诊断、服务、医疗设备等的使用无监管提醒作用，而根据相关研究，DRG-PPS同样对院方和患者两者都有消极作用，一方面，DRG-PPS在提高医务人员控制成本意识的同时，导致医院服务质量的下降；另一方面，患者预支付手段，使患者为节约住院成本，提前出院，不利于病情的稳定性。

因而，开展病种支付制度的改革，应建立健全医疗服务质量的监测制度，医疗服务质量评价体系和相关措施。从而使DRG预付制能够实现病例组合付费标准化，并在基于病种临床路劲管理和诊疗标准一致化管理上，加强对急性住院病人的有效管理。目前，根据国外资料表明，DRG系统化能够实现病种数据化管理，丰富病种诊疗的相关信息，提供诊疗质量。因而，当前较多国家采用DRG系统同其他管理标准共同指导病种支付，从而提高医疗服务质量，如英国采取了二次支付方式，在病人30天内再次入院的情况下，由医院全权支付入院治疗费用；美国则对弱势群体的病种，如心肌梗塞、新生儿、妇科疾病等扩大了支付标准。这有效地提高医院的服务质量和医院的成本管理的有机结合。

4.启示

综上所述，病例组合DRGs分组是一项繁杂的系统工程。其设计到相关病种的实际情况、各地的卫生政策等各方面。因而DRG分组需要引进现代信息技术，同时需要依靠临床专家的指导，实现理论和临床操作的一致性。对于病例组合DRG分组而言，只有上升至国家层面，才能形成统一发展的局面，实现有效的管理机制和配套措施，实现DRG系统发挥高效性，促进医院的可持续发展。

【参考文献】

[1]江芹,张振忠,赵颖旭,于丽华,张智国,郎婧婧,常欢欢.试论病例组合DRGs与临床质量管理[J].中国卫生质量管理,2012,01:2-6.

[2]孙惠颖.运用泰国DRGs方法学对云南省四所公立医院住院病例的分组研究[D].昆明医科大学,2014.

[3]GuoxuanMa,ErikDemeulemeester.Amultilevelintegrativeapproachtohospitalcasemixandcapacityplanning[J].ComputersandOperationsResearch,2013,409:.

[4]AndrewP.Costa,JefferyW.Poss,IanMcKillop.ContemplatingCaseMix:APrimerOnCaseMixClassificationAndManagement[J].HealthcareManagementForum,2014,:.

[5]AliEkberAkgün,HalitKeskin,HayatAyar.StandardizationandAdaptationofInternationalMarketingMixActivities:ACaseStudy[J].Procedia-SocialandBehavioralSciences,2014,150:.

[6]江芹,张振忠,赵颖旭,于丽华,朗婧婧,常欢欢,DianaCheng.对病例组合的思考——以澳大利亚为例[J].国外医学(卫生经济分册),2012,04:148-154.

[7]耿珊珊.基于病种管理的城市综合医院床位利用效率评价模型的初步构建研究[D].华中科技大学,2012.

[8]朱宝.天津市糖尿病患者住院费用及病例组合研究[D].天津医科大学,2012.