慢性阻塞性肺疾病分级管理

慢性阻塞性肺疾病分级管理

井晓洁张伟句红萍(通讯作者)

井晓洁张伟句红萍(通讯作者)(昆明市经开人民医院云南昆明650236）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0423-02

【摘要】慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种影响重大的呼吸系统疾病，但是目前国内对于这种疾病的诊治方式却不能满足患者的健康需求。以社区干预为主导的疾病管理模式已经在传染病、高血压、妇幼保健等方面取得了不错的成效，现将对其在COPD中的应用作一探讨。

【关键词】COPD分级管理

慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，发病机制尚未完全明了。[1]在我国，COPD所导致的疾病负担非常严重。据2007年卫生部发表的我国城乡居民死亡的十大病因中，呼吸系统疾病(主要是COPD)位于城市人口死亡原因的第4位，农村人口死亡原因的第3位。由于COPD是危害我国人民健康的常见病，目前已被列为卫生部15年疾病防治规划(至2020年)的五大重点疾病之一。[2]

慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为最重要的慢性呼吸系统疾病，其发病率、致残率和死亡率，以及所构成的疾病负担，逐年增加。我国慢性阻塞性肺病的诊治面临着尖锐严峻的形势。但是在我国现有医疗模式下，很难改善这种境况。近年来，随着医疗观念、模式的更新，以社区医疗机构为核心的分级管理制度在一些慢性病上逐渐开展起来，并取得了一定成效，可以用较低的成本收到比单纯治疗更好的效果。[3]一些呼吸病学专家开始提出对COPD进行分级管理，现对此作一综述。

1.分级管理的优势

1.1减轻疾病负担20世纪90年代以来“看病难，看病贵”现象已引起各级政府和社会的普遍关注，“因病致贫、因病返贫”成为当前影响和谐社会构建的一个不容忽视的问题。[4]在这一社会背景下，住院费用成为每个患者与家属以及社会比较敏感的问题。我国40岁以上男性COPD患病率为12.4%，女性为5.1%，在这些广为呼吸科医生所熟知数字的背后，严重的医疗负担是COPD诊疗面临的严峻现实。随着COPD患者住院次数的增加，其诊疗费用越来越大。而且越到疾病末期，患者的开支越大。[5]北京协和医院朱敏立等对北京地区COPD急性加重（AECOPD）所开展的前瞻性研究结果显示，AECOPD患者人均总费用的中位数明显高于肺癌患者[6]。面对如此令人担忧的现状，建立早期干预理念，建立以社区干预为主导的三级管理模式或是解决这一难题的优选途径。大量的数据说明COPD患者早期存在的气道炎症反应和结构改变。早诊断、早发现、早治疗，这是COPD诊治的核心，而对COPD进行早期干预是减轻疾病负担的关键。对此，钟南山教授所领导的团队进行了一系列探索，通过在两个条件近似的社区进行对照研究，干预4年的结果显示：经过社区管理可以减少中等程度及以上的AECOPD的次数和时间，改善患者的生活质量和肺功能，减低死亡率。这一研究结果非常重要，我国领土范围大，COPD患者数量众多，通过社区开展预防和干预工作，或许是一个适宜中国国情的方式和策略。[7]

1.2提高疾病诊断率中国的COPD诊断率常被低估。我国相当一部分早期COPD患者没有得到及时诊断。2003年钟教授所在的广州呼吸疾病研究所开展的一项研究显示，根据COPD防治全球倡议（GOLD）标准，轻度COPD患者就诊率仅15.9%，表明早期干预比率太低，对COPD的防治极为不利。真正被确诊的COPD患者只有35%左右，特别是一些病情较轻的患者，约1/3没有明显症状。[8]如果把所有诊疗工作都完全交给三级医院来完成，这显然是不现实的。社区医疗单位担负着社区居民的基本健康卫生保健工作，如果能将COPD筛查工作纳入居民健康体检中，交给社区医师来完成，那将很大程度上提高COPD患者的诊断率。

1.3改变医疗模式研究显示，在发展成COPD的患者中，吸烟引起的炎症反应被放大。在COPD早期，临床医生就应进行干预。[9，10]COPD预防要侧重于戒烟，但是，我国COPD预防体系不完善，长期以来在慢性呼吸疾病防控方面存在一系列误区。因此，无论从人力到技术装备，还是从投入资金到管理机制上都没有发挥应有的作用，呈现重治轻防的局面。[11]钟南山教授的研究表明，社区干预治疗后，干预人群参加呼吸疾病相关的健康教育的次数，对COPD和吸烟危害的知晓率，皆较普通对照社区显著提高。

1.4提高患者随访率长期以来，由于我国居民就医观念陈旧，对自身健康关注度不够，同时，医院医疗服务模式过时，经济实力受限，目前我国慢性呼吸疾病患者就医的规律或模式仍旧属于症状驱动式。一旦病情稳定便出院或停止系统治疗，许多处于稳定期或缓解期的患者缺少或根本没有长期持续有计划的、系统的干预措施，其结果只能是疾病一次又一次的不断发作或加重，使病情日趋恶化，机体重要脏器功能呈江河日下之势，乃至最后发展为脏器功能衰竭。而三级或是综合医院无法做到对每个病人进行随访跟踪，不能有效的根据病情进行干预指导，但是如果将这一工作放到社区，由社区医师建立慢病档案，对病人定期随访，那将大大减缓疾病进程。COPD病情进展缓慢,逐渐加重,迁延不愈和需终生治疗的特点决定其防治必须以广大基层医疗机构和全科医师为主力军。因此,社区全科医生在COPD患者漫长的病程中,对其康复起着至关重要的作用。[11]

2.建立以社区为主的管理模式

强化社区医疗单位对基层COPD防治工作的责任,主管部门转变观念,转变职能,实行定员定岗,不能随意更换COPD防治工作人员。社区干预是分级管理的网底,社区医师要转变职能,既要做好COPD病人的指导治疗,又要做好COPD病人的发现、管理、COPD健康教育知识宣传。[12]坚持临床与预防相结合,调整服务重点，加强基层技术队伍建设,提高COPD病防治人员素质,加强业务学习,提高服务质量。[13]充分发挥社区工作的优势和特长,拓展自身的业务范围,以COPD病人为重点,增进COPD专业知识的学习，提高COPD病人管理及服务质量。从而提高COPD病人的发现率和依从率,降低COPD病人死亡率,有效控制COPD恶性发展趋势。[14]COPD病防治知识的宣传是COPD控制项目中的一项重要内容。广大群众观念上存在误区,意识不到COPD重在预防的重要性和必要性,因此，有必要加大宣传力度,采取多种形势进行COPD防治知识的健康教育宣传,使COPD患者自觉接受管理和治疗。[15]

COPD的防治工作任重而道远，目前社区为主的分级管理机制尚未成熟，仍处于初级阶段，未来的工作还需要我们不断的总结和创新，才能真正做到服务群众、造福社会。

参考文献

[1]何权瀛，陈琳.2006版GOLD评介及COPD诊疗进展.中国实用内科杂志[J],2007,27(16):1235-1237.

[2]任建萍,李华,毛正中,等.慢性阻塞性肺疾病的经济负担及其影响因素研究.卫生经济研究,2002(10):16-17.

[3]何权瀛.社区医疗应当成为防治慢性呼吸疾病的主战场.中国社区医师,2006,22:7-8.

[4]陈仪珍,欧阳红卫.解决群众“看病难、看病贵”问题的实践与思考.医院领导决策参考,2006(12):38-42.

[5]白春学.COPD分级愈高所致医疗负担愈重.中国医师论坛报，2009，35（48）:5-7.

[6]朱敏立,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病急性加重与肺癌患者的终末期住院费用.中华结核和呼吸杂志,2009,32(4):258-261.

[7]周玉民.对于慢性阻塞性肺疾病患者社区早期综合防治或为最佳策略.BMJ,2010,341:C6387.

[8]娄培安,余加席,安晓红,等.农村社区慢性阻塞性肺疾病患者行为学特征及行为认知状况分析.中华健康管理学杂志,2009,3(2):70-31.

[9]何权瀛,马艳良,张荣葆,等.我国常见慢性呼吸病城乡差别的研究.中华流行病学杂志,2006,27(5):459-460.

[10]冯怿霞,黄旭斌.慢阻肺病的早期干预问题.中国康复2003,18:229-230.

[11]娄培安,余加席,安晓红,等.徐州市农村慢性阻塞性肺疾病患者的认知情况调查.中华全科医师杂志,2009,8(3):157-159.

[12]娄培安,余加席,陈培培,等.2009年徐州市社区全科医生慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查.预防医学论坛,201016(2):99-102.

[13]李景周,徐希胜,谢宝元,等.利用三级医疗网开展农村高血压防治.中国慢性病预防与控制.2009，3（1）,29-31.

[14]李凡,蔡映云,徐迅,等.社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治本知识调查.中华全科医师杂志,2009,8(2):104-107.

[15]何权瀛.关于慢性阻塞性肺疾病早期干预的几个问题.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(4):243-244.