颅脑损伤患者的手术治疗

颅脑损伤患者的手术治疗

孙国章

孙国章（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0121-01

1开放性脑损伤的手术治疗

开放性颅脑损伤手术治疗的原则是尽早进行彻底的清创缝合术，使之变为闭合性脑损伤。一般认为开放性脑损伤的清创缝合应力争在伤后6～8小时内进行，而且越早越好。但在现有强力抗菌素的情况下，对条件良好的创面伤后72小时内也可行清创缝合术。手术前应常规行头颅X线和CT检查，充分了解颅骨骨折、碎骨片和颅内异物的分布情况、骨折片与硬脑膜静脉窦的关系、颅内异物与脑重要结构，特别是与颅内大血管的关系、脑挫裂伤和颅内血肿的部位、大小以及脑室脑池受压、中线移位的情况等等。火器伤还需要了解伤道的方向、途径、范围以及伤道内异物、脑组织受损的程度和颅内血肿的情况。清创的目的是把创面或创道内的污染物质如泥沙、毛发、碎骨片、碎弹片、坏死脑组织以及血凝块等彻底清除，经清创后使创面或创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后修补硬脑膜，将开放性脑损伤变成闭合性脑损伤

2闭合性脑损伤的手术治疗

闭合性脑损伤手术治疗的目的主要是针对颅内血肿或脑挫裂伤所致脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅脑损伤引起的某些神经功能障碍以及硬脑膜静脉窦破裂出血等。鉴于闭合性颅脑损伤的手术技术已基本成熟，我们在此主要对颅脑损伤的手术适应证和手术方式进行简要讨论。需要强调的是颅脑损伤患者的病情变化迅速，以下的手术适应证和手术方式均应根据病情的动态变化和当时的具体条件灵活应用掌握。

2.1颅内血肿的手术指征

(1)幕上血肿>40ml或幕下血肿>10ml者；

(2)血肿体积尽管未达到上述标准，但中线结构移位明显(>1cm)或脑室、脑池受压明显者；

(3)意识障碍进行性加深；

(4)颅内压持续高于270mmH2O，且呈进行性升高者；

(5)在非手术治疗过程中病情恶化者；

(6)血肿压迫引起局灶性神经功能障碍者；

2.2颅脑损伤的常用手术方式

(1)开颅血肿清除术：根据CT检查提示的血肿部位选用相应的手术入路清除血肿。硬脏膜外血肿要特别注意其出血来源，妥善止血。脑膜中动脉出血止血困难时，可向中颅窝底寻找棘孔，用小棉球填塞棘孔止血。硬脑膜外血肿清除后应常规探查硬脑膜下，硬膜张力很高又无硬膜下或脑内血肿者，应切开硬脑膜行减张缝合，必要时行去骨瓣减压。硬脑膜下血肘常合并脑挫裂伤和脑水肿，血肿清除后是否还纳骨瓣应根据术前脑受压的程度、病人的意识状况以及术中颅内压的高低、脑挫裂伤的程度以及脑搏动的情况来综合评判，无把握时宁可去除骨瓣，不可有任何侥幸心理。脑内血肿清除术应特别注意在彻底清除坏死脑组织和血肿的同时，要尽可能地保护尚有生机活力的脑组织，以免术后遗留严重的后遗症。

(2)去骨瓣减压术：主要用于重度脑挫裂伤合并严重脑水肿者，根据颅内病变的情况行一侧或双侧去骨瓣减压手术。一般要求作大骨瓣开颅，敞开硬脑膜去除骨瓣，并清除挫裂糜烂及血液循环不良的脑组织同时行内减压手术。

(3)钻孔引流术：适用于慢性硬膜下血肿患者。手术要点为根据血肿部位和大小行单孔或双孔引流术，特别要求术中应将陈旧性血液完全冲洗干净以及术后取头低位并给予较大剂量的生理盐水静脉滴注，以促进原受压脑组织膨起复位和消除死腔，减少复发机会。

(4)视神经管减压术：主要适用于伤后视力进行性下降，伴有视神经管处视神经受压，且无威胁生命的其他颅内情况者。手术要点为患侧翼点入路开颅，将眶顶部硬脑膜剥离，沿蝶骨嵴上缘分离至视神经管上壁，注意勿损伤筛板区的嗅神经。显微镜下于蝶骨平台与前床突之间用高速磨钻小心磨开视神经管上壁和外侧壁，松解视神经鞘，达到减压的目的。

(5)硬脑膜静脉窦损伤修补术：适用于静脉窦损伤出现剧烈出血、形成颅内血肿或骨折片刺破压迫静脉窦引起严重颅内压增高及神经功能障碍者。无充足血液准备和手术条件者不可冒然手术。手术的关键是如何暴露和处理受损的静脉窦。暴露的要点为先在受损静脉窦的外围行颅骨钻孔，咬除各骨孔之间的骨质，暂时保留覆盖于受损静脉窦表面的骨质，在受损静脉窦两侧的硬脑膜上各留置两根硬脑膜牵引线，并准备好肌肉或筋膜片。从受损静脉窦表面轻轻游离骨折片，直至将其完全取下并暴露静脉窦的破损情况。受损静脉窦的处理要点为小的破损可用明胶海绵、肌肉及筋膜片覆盖，将预先留置的缝线拉紧打结即可；上述压迫无效，裂口较大者，可行裂口直接缝合或应用硬脑膜等进行修补；修补困难时，可行血管移植静脉窦重建术。

参考文献

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