人造血管内瘘在血液透析中的穿刺与护理

人造血管内瘘在血液透析中的穿刺与护理

王静徐淑红朱丽丽

王静徐淑红朱丽丽（山东省青岛市中心医院血液净化中心山东青岛266041）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0294-02

对于维持血液透析的患者，良好的血管通路是患者的生命线。然而，有些患者自身血管条件差，无法行自身血管内瘘，不得不另外建立血管通路。人造血管的应用解决了自身血管缺陷难以造瘘带来的困难，很大程度地提高了长期维持血透患者的生命质量。我院自2009年～2012年对5例使用人造血管内瘘行血液透析378次的患者进行观察和护理，现将护理体会总结如下：

1资料与方法

1.1病例资料本组5例患者，男1例，女4例，年龄32～65岁，其中原发病为糖尿病3例，高血压1例，系统性红斑狼疮1例。透析2-3次∕周，4h∕次，血流量240～280ml∕min。人造血管类型，“U”型人造内瘘4例，“J”型2例。内瘘使用时间6～20个月。

1.2人造血管内瘘手术方法选择一侧前臂（一般为非优势侧），在动脉及静脉处各做一个切口，将聚四氟乙烯人造血管动脉端与自体血管动脉端行端侧吻合，再将人造血管静脉端与已分离好的自体血管静脉端行端端吻合。“J”型人造血管动脉端在远心端，“U”型人造血管与肱动脉、头静脉吻合时，动脉端在内侧；肱动脉与肱正中或贵要静脉吻合时，为延长有效性血管通路，动脉端则在外侧。

2结果

本科首例患者使用7个月后发生交通意外死亡。1例患者选择12周后穿刺，此期内瘘已基本成熟，红肿消退，穿刺血管显露，血流充足。但因病人透析中经常发生低血压，透析结束后压迫止血的时间和方式不当等原因，内瘘在使用6个月后血栓形成而行取栓术，但未成功。1例患者因血红蛋白指标明显高于正常，血液黏稠度高在使用5个月后发生内瘘栓塞，立即行溶栓术，术后使用至今情况良好。其余2例术后6-8周开始穿刺至今良好。

3人造血管内瘘穿刺与护理

3.1穿刺时机的选择一般术后3—4周肿胀消退，新的内膜逐渐形成，过早使用易使移植血管压缩吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成。因此一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜[1]。目前3例使用人造血管内瘘进行透析的患者，没有血栓形成和感染等并发症的发生，内瘘功能良好，延长了人造血管内瘘的使用寿命。

3.2穿刺部位的选择

3.2.1“U”型人造血管内瘘穿刺时动静脉穿刺点均在人造血管上，动脉穿刺点距吻合口＞3cm，不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺，每次穿刺点相隔0.5-1cm,使每个穿刺点有一定修复愈合过程。

3.2.2“J”型人造血管内瘘穿刺时，在人造血管上取一点作动脉穿刺引血，穿刺方向最好是迎动脉血流进入人造血管的方向。为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其他表浅静脉作静脉穿刺回血。

3.3穿刺方法穿刺前摸清血管的走行、深浅，必须严格消毒，消毒范围直径达8-10cm以上，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒。穿刺时严格无菌操作规程，不用止血带，针尖斜面向上，以40°-45°进针，刺入皮肤有钝感时触及人造血管，进入人造血管后可感到落空感，见血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°-30°,继续向血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当、舒适位，严防穿刺针移位或意外脱出。

3.4穿刺失败的处理穿刺失败时，应避开失败的穿刺点，选择靠近动脉吻合口方向在人造血管上另行穿刺。局部有血肿形成时，可在24h后理疗或用喜疗妥药膏涂擦以帮助吸收。

3.5拔针及止血拔针时确认针尖斜面向下，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人造血管进针处。注意不要在拔针过程中加压，应在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管或针尖划伤皮肤。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人造血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。

3.6健康教育告知患者内瘘侧术肢不能测血压，抽血和输液，不用术肢负重，防止过度受压，避免硬物或外力碰撞，不宜过度用力，不宜穿紧袖衣服；睡眠时避免压迫术肢，注意保持良好姿势，以防血液循环不良导致瘘管闭塞。

3.7加强护士业务培训和学习，持续质量管理，提高穿刺技术，保证穿刺成功，尽最大努力保护好人造血管内瘘。

4并发症的预防

在5例病人应用人造血管内瘘的观察和护理中，我们体会到人造血管内瘘具有血流量充足，穿刺方便，穿刺部位充足等优点；但有文章报道其缺点也很突出，主要容易出现手术侧肢体皮肤肿胀，内瘘使用寿命短，穿刺后止血困难，排斥反应，血管外露，假性动脉瘤等并发症[2]。在本组病例护理中观察到，患者早期均存在不同程度的手术侧肢体皮肤肿胀；人造血管内瘘较自体血管内漏更容易发生血栓和感染。通过对前2例患者人造血管内瘘血栓形成原因进行分析，及时对人造血管内瘘进行并发症的预防性护理。

参考文献

[1]孔素霞，郭兰君.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J].中国误诊学杂志，2008，2:8,5:1139.

[2]赵学智，梅长林.聚四氟乙烯人造血管建立血透并发症[J].肾脏病羽透析移植杂志，1999,8（1）：43.