甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究

易守勤

易守勤

（四川省宣汉县人民医院普外科四川达州636150）

【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。结论：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经

【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01

随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrentlaryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superiorlaryngeslnerve，SLN)的损伤以及甲状腺功能减退。临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。

1.资料来源及方法

1.1基础资料

2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。男性患者46例，女性患者32例，年龄21～76岁，平均（45.4±3.2）岁，疾病类型：甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺瘤43例，甲状腺囊性病变3例，甲状腺髓样癌14例。样本纳入标准：无声带固定以及声带松弛；患者同意本次手术方法；排除标准：术前频闪喉镜检查显示拟手术侧杓状软骨固定，不同意本次手术方法。

1.2方法

患者仰卧位，气管插管全身麻醉，沿着甲膜水平在第二颈纹处做一长度约为4～5cm的切口。从颈阔肌深面上下翻皮瓣。沿着白线将两侧的胸骨舌骨肌分离，并分离胸骨甲状肌。甲状腺钩肌弯钳暴露甲状腺腺叶。甲状腺被膜解剖技术以及双击电凝、超声刀等进行精密操作。首先处理外缘的甲状腺中静脉，将其结扎，然后将被膜结扎甲状腺上极血管。甲状腺叶向内翻继续处理甲状腺下极，将甲状腺下动脉结扎，避开旁边的RLN。辨认Zuckerkandl结节以及Berry韧带，并分离。电凝止血，生理盐水冲洗手术腔，完成甲状腺叶切除。对于需要二次手术的患者，腺暴露分离RLN，然后再进行肿瘤切除以及淋巴结清扫。

2.结果

78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。术后第一天进场常规复查频闪喉镜显示，短暂性RLN损伤3例，损伤率为（3.8%），患者均为PTC，其中2例为RLN显露，1例为未显露RLN。1例患者短暂性SLN损伤，损伤率为1.3%（1/78），无患者同时出现RLN以及SLN的损伤。损伤的患者经过激素、神经营养药物以及发音训练后在3个月内均恢复发音。

3.讨论

3.1RLN及SLN生理解剖特点

首先应该熟悉甲状腺手术中RLN的位置，其一般走行于ZT的深面和气管外侧的浅面，也有少部分在ZT外侧、RNL通常在Berry韧带的外侧3mm之内，此外RLN在ITA分支的后方，叶可能在ITA深面、表面以及终末分支之间。SLN相当一部分在舌骨大角水平分为内支和外支，内支在进入甲状腺过程中与甲状腺上极血管伴行。

3.2手术中RLN及SLN的辨认和保护

对于RLN保护主要为RLN的显露与不显露。主张不显露学者认为良性的病变可以进行囊内切除，保护RLN；主张显露学者认为，显露RLN后可以更加完整的将甲状腺叶切除，可以彻底切除病变部位。在本次的研究中3例RLN暂时性损伤患者中，2例为RLN显露，1例为RLN不显露，差别不显著。因此笔者认为，在甲状腺手术中不需要刻意将RLN显露，但建议完整切除甲状腺叶，对于需要二次手术以及Ⅵ淋巴结清扫的甲状腺癌患者，可以部分或者完全暴露RNL。

手术之前需要进行频闪喉镜的检查，从而准确分析双侧杓状软骨活动情况，在气管插管麻醉时需要在可视下进行。因SLN外支与甲状腺上极解剖关系密切，术中显露比较少，操作时需要紧密贴着被膜逐根处理甲状腺极上的血管才能有效避免SLN的损伤。

4.小结

本次笔者回归分析78例甲状腺手术的患者资料，发现3例患者发生短暂性RLN损伤，1例患者发生短暂性SLN，无患者发生永久性损伤。经过资料的回顾分析以及结合前人的资料报道我们认为：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。

【参考文献】

[1]孙辉，孙晓丽.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经动脉保护[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：356-358.