胃-食管反流病的治疗

胃-食管反流病的治疗

赵秀梅

赵秀梅(大兴安岭地区妇幼保健院<原第二人民医院>165000)

【摘要】目的讨论胃-食管反流病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论根据患者不同的病情应选择适当的治疗方法。

【关键词】胃-食管反流病治疗

根据患者不同的病情应选择适当的治疗方法，以缓解症状和促进食管黏膜的愈合、预防复发及防治并发症。

一、一般治疗

改变日常生活方式，在多数患者都能起到一定的疗效。睡眠时将床头抬高，借重力作用减少卧位反流；避免穿紧身衣服，衣带宽松可以减少衣服和饰物造成的腹压增高；保持大便通畅；注意保持心情舒畅。

调整饮食，以高蛋白、高纤维素和低脂饮食为宜，控制体重以减少因腹壁脂肪堆积而使腹压增高；戒烟，避免大量饮酒，避免过多进食刺激胃酸分泌的其他食物，如巧克力、薄荷、浓茶、可乐、胡椒粉等。避免睡前进食，以减少睡眠期间的胃酸分泌和一过性食管下端括约肌松弛。鼓励患者适当咀嚼口香糖，通过正常的吞咽动作改善食管清除功能，增加唾液分泌以刺激吞咽功能锻炼，协调食管的运动功能。

尽量避免应用降低食管下端括约肌压力或影响食管动力的药物，如抗胆碱能药物、茶碱、安定、麻醉药、钙拮抗剂、β肾上腺素能激动剂、黄体酮、α肾上腺素能激动剂。

二、药物治疗

1.药物

(1)抑酸剂胃酸反流是胃-食管反流病发病的重要因素。抑酸剂可使反流物中的酸度降低，减少H’的反弥散，有利于食管黏膜炎症的修复和症状的改善。目前常用的抑制胃酸分泌的药物主要是H2受体阻断剂和质子泵抑制剂。

H2受体阻断剂适用于轻、中度的胃-食管反流病患者。此类患者在调整生活方式后仍不能消除症状时，可加用一种常规剂量的H2受体阻断剂。各种H2受体阻断剂间的疗效无明显差异，增加剂量在一定程度内可提高疗效，但剂量增大至常规剂量的2倍以上则疗效增高不明显。此时则可选用质子泵抑制剂。

质子泵抑制剂的抑酸作用强且持续时间长久。无论对轻症还是重症胃-食管反流病患者，质子泵抑制剂在症状的缓解、起效时间以及食管炎症的愈合方面均明显优于H2受体阻断剂。目前已用于临床的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。一般而言，各种药物对胃-食管反流病的疗效相差不大。但最近有研究指出，在治疗重症胃-食管反流病时，常规剂量的埃索美拉唑疗效优于奥美拉唑。

(2)抗酸剂可迅速中和胃酸，使胃蛋白酶丧失活性，还能吸附反流的胆汁，能在短时间内缓解反流症状，但作用时间较短。

(3)促动力药通过增加食管下端括约肌的张力，促进胃和食管排空以减少胃-食管反流。目前临床上常用的促胃肠道动力药物可归为以下几类：胆碱能拟似剂，如贝胆碱，系单纯的胆碱能激动剂，现基本上不用。多巴胺受体阻断剂，包括甲氧氯普胺、多潘立酮等，作用于多巴胺2型受体，阻断多巴胺对上消化道的抑制作用。胃复安因其中枢性多巴胺受体阻断的作用而具有躁动、嗜睡和锥体外系症状等不良反应，故今已少用。周围性多巴胺受体阻断剂吗叮啉在临床的应用极为广泛，对胃-食管反流病有较好的疗效。5-羟色胺(5-HT4)受体激动剂，如西沙必利等，可间接促进肠肌间神经丛释放乙酰胆碱，是一类较强的促胃肠动力药，但由于西沙必利可能引起心律失常甚至致死而使其临床应用受到限制。其国内的使用剂量一般较小，尚未有发生严重不良反应的报道，但须注意慎重选择患者，有心律失常、心肌损伤的患者要避免使用。同类药莫沙必利与西沙必利作用相似，由于临床应用时间不长，其不良反应有待于进一步观察。胃动素受体激动剂，如红霉素类。此外，新上市的一种新型的胃肠动力药瑞复啉，系苯甲酰胺的衍生物，该药具有多巴胺2型受体阻断剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用，通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解，可增强胃的内源性乙酰胆碱，增强胃和十二指肠运动。

(4)黏膜保护剂常用的有硫糖铝、三钾二枸橼酸铋盐、蒙脱石散剂及铝碳酸镁等，其中，铝碳酸镁尚有吸附胆汁的作用。

(5)藻脘泡沫剂属于藻酸盐制剂，其与唾液、胃液起作用，可形成浮游于胃液上的泡沫状物，隔绝胃内的酸性或碱性物与食管下端接触，有利于食管炎症的修复。其制剂有胃盖平等。

(6)研制中的新药一过性食管下端括约肌松弛是指在无吞咽的情况下食管下端括约肌区域出现的一过性松弛，其时间长于吞咽时的食管下端括约肌松弛，也可出现在生理状态下。研究表明，一过性食管下端括约肌松弛可能是因近端胃扩张而产生的一种生理性反应，其频度的增加与病理性反流的发生密切相关。研制中的减少一过性食管下端括约肌松弛发生的药物有以下几类：胆囊收缩素A受体阻断剂，胆囊收缩素由胃扩张而引发一过性食管下端括约肌松弛，这可被胆囊收缩素A受体阻断剂地伐西匹所阻断。地伐西匹在中枢神经系统没有作用，已证明胆囊收缩素是通过近处胃组织或传入神经而调控一过性食管下端括约肌松弛的。胆囊收缩素A受体阻断剂氯谷胺可降低进餐后胃扩张引起一过性食管下端括约肌松弛的频率。但至今尚无口服的胆囊收缩素A受体阻断剂供临床使用。抗胆碱能制剂，给予健康志愿者静脉注射阿托品可减少近半数的一过性食管下端括约肌松弛，在胃-食管反流病患者中的研究也证实了此作用。但不良反应限制了其临床应用。一氧化氮合成酶抑制剂，一氧化氮是食管下端括约肌主要的节后抑制性神经递质，一氧化氮能神经存在于迷走神经背核。动物实验证实，一氧化氮合成酶抑制剂亚硝基左旋精氨酸甲酯能抑制一过性食管下端括约肌松弛的频率，这种作用可以被L-精氨酸抑制。在健康人的试验中，亚硝基左旋精氨酸甲酯可抑制胃扩张引发一过性食管下端括约肌松弛的75％以上。目前尚无口服有效的一氧化氮抑制剂用于临床，且抑制一氧化氮会引发胃肠运动的广泛变化和心血管、泌尿及呼吸系统的重要改变。吗啡，阿片肽神经存在于人类食管下端括约肌的肌层神经丛，吗啡可抑制吞咽和气囊扩张引起的食管下端括约肌松弛。静脉注射吗啡可抑制胃-食管反流病患者50％的一过性食管下端括约肌松弛，同时减少反流的发生。这种作用可被纳洛酮完全阻断，提示吗啡是通过μ受体而调节食管下端括约肌压力的。吗啡的作用部位可能位于中枢神经，因为外周活性阿片制剂—盐酸洛哌丁胺并不影响一过性食管下端括约肌松弛。γ-氨基丁酸B受体兴奋剂，是最有希望的一类一过性食管下端括约肌松弛抑制药。γ-氨基丁酸B受体兴奋剂受体存在于中枢和外周神经系统中。巴氯芬是一过性食管下端括约肌松弛的强力抑制剂，临床上用于治疗肌痉挛，抑制神经肌肉接头处神经递质的释放。研究显示，巴氯芬可减少健康人和胃-食管反流病患者的酸反流和非酸反流，且其对基础食管下端括约肌压力和食管清除功能没有不良反应。其常见的不良反应包括嗜睡、恶心和降低癫痫发作的阈值。希望将来能开发出不良反应小、更加特异性的制剂用于临床。

2.治疗方案

对于症状轻微、发作不频繁的患者，通过调整生活方式和短期服用制酸剂或抑酸剂常可得以缓解。对于症状明显、发作频繁并影响生活质量的患者，则需要给予正规的治疗。治疗方案可采用递增法或递减法。递增法是指从疗效低的药物开始，根据疗效逐步采用高疗效的药物，如H2受体阻断剂／促动力剂→H2受体阻断剂+促动力剂→质子泵抑制剂；而递减法则相反。治疗方案的采用应根据患者的症：状和食管炎症的程度来选择。对于较严重的患者，建议一开始即使用质子泵抑制剂，使患者能在最短的时间内症状得到缓解。无论采用哪种方案，都需要足够的疗程，一般至少8周，否则易复发。

由于难以治愈反流，停药后一段时间症状又可再发生，故常需要药物维持治疗。目前，对于维持治疗药物的选择、疗程和剂量尚无统一的认识。原则上是在临床症状完全缓解的基础上，结合病情，选择高效、不良反应小的药物，并给予相对较长的减量治疗。有研究表明，小剂量的质子泵抑制剂预防复发的疗效优于其他药物。对于症状和食管炎症较轻且停药后复发不频繁的患者，可采用间歇性维持治疗，即在症状复发时采用先前有效的药物。

参考文献

[1]左国文,梁列新.胃食管反流病临床诊断技术的评价与进展[J].临床消化病杂志,2006年01期.