老年肺癌诊断水平研究进展

老年肺癌诊断水平研究进展

李蓉许玲

李蓉许玲（上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科上海200032）

【摘要】在流行病学中老年人肺癌是指在年龄65岁以上的人群中发生的肺癌，在肿瘤学中通常是指70岁以上的老年人发生的肺癌。其发病率和死亡率较青年人群高，由于老年人生理的特殊性，肺癌的症状表现不明显，误诊和漏诊的情况也时有发生，延误了患者最佳的治疗时机。本文对肺癌的常用诊断方法进行总结分析，以期找到最适宜的检查手段以减少老年人肺癌误诊漏诊的发生。

【关键词】老年肺癌诊断方法

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0158-03

随着社会人口老年化，老年肺癌的发病率逐年增加。75.0%的老年肺癌患者吸烟指数＞400，吸烟时间越长肺癌发病率和死亡率越高。老年肺癌中晚期肺癌患者约占80.0%，其中多数伴有免疫功能缺陷。有文献报道,患者从首次出现症状到就诊的平均时间为26.4d,而就诊到明确诊断的时间平均达71.8d,这是指所有肺癌而言[1]。老年肺癌患者，由于这一人群的年龄较大，具有特殊的生理，如临床表现不典型，多种疾病同时并存，容易发生并发症，病程进展快，药物不良反应多，不良生活习惯影响病情，病史采集困难而且参考价值较小，病程长恢复慢。肺癌的发病率与年龄呈正相关，受到年龄的影响使疾病在早期不能轻易发现而被忽视，错过最佳治疗时机，对老年人的生存质量产生很大影响。

一、老年肺癌误诊漏诊的数据资料

根据从CNKI数据库里搜集1991年至2009年的与老年肺癌误诊漏诊相关的文献，包括短篇报道、病例分析和误诊分析等类型的文献共152篇，见表1：

表1

经统计，在剩余的118篇文献中有报道的老年肺癌误诊病例有5051例，其中肺癌与肺结核并存而导致肺癌误诊漏诊的病例有879例，2004年至2009年的文献中报道的误诊病例就有1167例。见表2：

表2

此外，文献中对于误诊时间的记录也缺乏规范，51篇文献缺少误诊时间的记载，其余文献中显示误诊时间几日至几年不等，最长时间可达3年以上。

二、老年肺癌的诊断方法

118篇文献中X线误诊病例报道超过100例的文献有8篇，见表3：

表3

从这几篇文献来看，老年肺癌漏诊误诊的原因主要有以下几点：⑴老年人本身的并发症较多，容易掩盖疾病的表现；⑵很多临床医生对老年肺癌的症状及肺外表现不敏感，容易忽视一些非肺部疾病的首发症状；⑶影像学检查上容易和一些老年人常见病相混淆，例如肺结核、肺炎等；⑷老年人对疾病治疗依从性不高，容易延误病情而导致疾病的进一步发展。

1.老年肺癌常用的诊断方法及其价值

肺癌早期症状一般无特殊性,常见的症状有咳嗽、咯血、胸痛、发热、气促、消瘦,病后往往不够重视,因而延误诊断。现在肺癌的诊断方法有很多种，但是由于老年人的生理特性，很多诊断方法都不能发现早期肺癌，也很容易将老年人肺癌误诊为其他疾病。

常用的肺癌检查方法有造影剂显影，纤维支气管镜（活检病理），CT引导下活检病理，痰脱落细胞检查，胸水痰细胞检查，肿瘤相关抗原检查，术后病理证实。

1.1影像学检查

X线检查时目前诊断肺癌最普遍，最重要的方法。对于老年人来说，肺癌首发时症状及体征均不明显，大多数患者都是通过体检而发现疾病，但是肺部X线摄片若稍有疏忽，很容易与肺结核混淆，老年人患肺结核或曾患肺结核者也不占少数，这些影像学征象都比较接近。例如周围性肺癌组X线表现为:病灶无明确分布特征,大小在115～312cm间,周围有卫星灶、分叶征、边缘毛刺征、胸膜凹陷征或合并胸水。老年性肺结核球组X线表现为:病灶多位于上叶尖后段及下叶背段,大小在1～3cm间,周围有卫星灶、分叶征、边缘毛糙有毛刺、小空洞、病灶内有钙化或合并胸腔积液。二者在CT表现上也十分相似，肺结核还有胸膜增厚等征象，而肺癌也会出现空泡征。这些特征都会影响读片医生的判断。老年性肺结核球和周围性肺癌是否能明确诊断在于对其在影像学上的表现有一定认识，CT和X线片检查角度不同,可以更多的观察瘤体结构、瘤肺界面及临近结构。所以对于老年肺结核疑似肺癌者,均应做CT检查,必要时可行CT引导下胸部穿刺活检,以明确病灶性质、提高诊断符合率[2][3][4]。

1.2支气管镜检查

纤维支气管镜检查是确诊中央型肺癌的最重要手段，检查时测量癌变部位到气管隆突的距离为胸外科手术的选择提供参考依据，病理组织学类型的确立还为临床化疗方案的选择提供参考依据。活检中最常用的纤维支气管镜检查因有其可视范围大、痛苦少、患者易耐受、操作方便、可重复进行、安全等优点而被老年患者在内的大多数患者接受。对X线和高分辨CT无法确诊的肺肿瘤患者，可以通过纤维支气管镜检，但是考虑到老年人通常有血管硬化，心肌特殊变化以及免疫功能低下的特点，容易发生青年人不易发生的反应，所以在进行纤支镜检查前要详细询问病史和作常规检查以确保安全。对于老年人检查后发生的不良反应要及时采取有效措施控制和处理。影响纤维支气管镜检出率的因素是多方面的,包括操作者的技术水平与熟练程度、病变大小、病变部位、病变性质、病变与肺门的距离、取材多少、活检方式等。这些都要求提高操作者的技术水平和操作能力及结合X线透视引导等[5][6][7]。

1.3实验室检查

实验室检查也是诊断肺癌的重要的手段之一。痰中脱落细胞癌细胞的检查，胸水中癌细胞的检查，若在患者痰标本或胸水中发现癌细胞则可作为确诊肺癌的指标[8]。研究表明,痰细胞中出现的分子细胞学异常在对应的肿瘤组织中均可检测到。p16基因的异常改变参与了多种肿瘤的发生，如果将p16基因甲基化在痰标本中的检出率作为肺癌诊断的分子指标,与传统的细胞学指标相比,其灵敏度有显著增加。目前临床广泛应用的肿瘤标志物敏感性、特异性相差较大,采用多指标联合检测可互补优缺点,提高检出率。主要的指标有癌胚抗原（CEA），细胞角质蛋白19（CYFRA21-1），组织多肽抗原（TPA）。除此之外还有CA50(癌抗原CA50)、CA242(癌抗原CA242)、CA125(癌抗原CA125)、NSE(神经元特异性烯醇化酶)。这些指标的联合检测能够提高阳性检出率，但是就灵敏度和特异性来说，医生在选择检测指标时应该注意，减少病人的经济负担。对老年肺癌诊断特异性最高的是肿瘤标志物CA242、CA125,但二者的敏感性低。CA50敏感性高,但特异性偏低;NSE的敏感性仅22.19%,这可能与小细胞肺癌的比例少有关。以CEA为主的联合检测明显提高了敏感性和符合率,其中以CEA(+)、CA50(+)、CA242(+)、NSE四项联合检测的敏感性和符合率最高，并进行动态观察[9][10][11]。

三、老年肺癌漏诊误诊的原因

1.老年肺癌患者的临床特点

肺癌患者的临床表现有刺激性干咳、咯痰、咯血、胸闷、胸痛、持续痰中带血、气短等肺部症状或有持续低热而容易被误认为是肺结核。由于老年人疼痛感觉减弱，因此相对青年人来说，老年肺癌患者出现胸痛的症状较少，而且从首发症状到确诊时间延长。老年肺癌患者以肺外表现为首发症状者也较常见，如突发头痛言语不清、骨关节异常包括杵状指和关节肿痛、声音嘶哑、顽固性低钠血症等。肺癌颅内症状先于肺部症状发生于肺癌的嗜神经趋向有关，从肺部的结构来看，肺内血液和淋巴均丰富，癌脱落细胞随着血液流向脑部，特别是小细胞癌和腺癌转移早且广泛。肺性骨关节病是潜在肺癌的征象，也是肺癌常见的肺外表现，这与肺癌细胞具有分泌多种异位激素的功能有关。所以当老年人，特别是有吸烟史的老年人出现一些无法用该系统疾病解释的症状时应警惕肺癌的存在。X线检查表现为肺不张和阻塞性肺病的情况较青年人多[12][13][14]。

此外，老年人本身存在多种慢性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等，使肺癌早期的症状被这些慢性疾病的症状所掩盖和混淆，误认为是原有疾病的加重或复发。老年人需要重视的症状改变有：新近出现的痰中带血，咳嗽变呛，胸痛持续变长与部位不符合，反复发生同一部位的肺炎，需要进一步检查确诊[15][16][17]。老年人肺结核的影响表现与肺癌容易发生混淆，有些老年人肺部的陈旧性肺结核病灶征象会掩盖肺癌肿块。对于肺部肿块的良恶性鉴别要根据患者症状表现以及肺癌肿块的特殊征象进行区分，如有必要应进行纤维支气管镜或肺活检确定判[18][19]。

2.老年肺癌的常见分型

根据镜下病理分型，肺癌大致分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。老年人肺癌以非小细胞肺癌多见，其中又以腺癌、鳞癌和支气管肺泡癌居多。老年男性发生肺癌的人数多于女性，以鳞癌居多，尤其是有吸烟史的老年男性，吸烟时间越长发生肺癌的可能性就越大。可能由于长期慢性焦油等有害物质刺激支气管,引起支气管黏膜的病理变化及阻塞,吸烟时间越长、吸烟量越大、肺癌的发病率和死亡率越高,同时吸烟与鳞癌的关系明显高于腺癌。腺癌通常多发于女性患者，以及不吸烟的患者。

大细胞癌和腺癌通常是周围型肺癌，而鳞癌和小细胞癌常为中心型肺癌。鳞癌生长较缓慢，甚至需要几年时间才会进展或发生转移。而腺癌预后较差，生长较鳞癌快，易发生远处转移。针对不同类型的肺癌，采取治疗的方法不一样，肿瘤对药物的敏感度也不一样，所以早期而准确的诊断至关重要。

四、讨论

随着我国人口的老龄化，老年人癌症也增多，肺癌据各类恶性肿瘤发病率的首位。老年人群的特殊性，如心脑血管的病变，各种感觉功能的减退，发生疾病时不是单一出现，常多病共存，发生疾病后容易产生并发症，对药物耐受性减弱，使用药物过多还会造成肝肾功能的严重损害等[20]。这些都成为治疗老年病的影响因素，不但阻碍疾病的痊愈，甚至加重现病病情或导致旧病的复发。所以在治疗之前要求做到诊断的准确率要高，严格对症下药，在选择治疗药物时尽量顾及老年人的身体状况及其生理特殊性。准确的诊断是指导医生制定治疗方案的重要因素，误诊漏诊都会对疾病的预后及患者身体造成损害。然而老年人的疾病体征及自觉症状都较青年人差，做出疾病的早期诊断比较困难，这就需要医生具有丰富的临床经验，对老年人多发病和常见病掌握，对于一些疾病如肿瘤的早期症状或其首发部位和征象非常熟悉，针对某些特异现象提高警惕，以减少漏诊误诊的发生。

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