原发性肝癌破裂出血的介入治疗疗效分析

原发性肝癌破裂出血的介入治疗疗效分析

张海龙

（黑龙江省农垦总局总医院暨黑龙江省第二肿瘤医院黑龙江哈尔滨150088）

【摘要】目的：探讨原发性肝癌破裂出血的临床介入治疗的临床疗效。方法：选取我院2016年1月—2018年2月期间收治的原发性肝癌破裂出血患者30例采用介入治疗对临床效果进行观察分析。结果：30例患者行急诊介入治疗均获得成功，临床出血症状均得到有效的控制，经后续肝癌治疗后病情得到控制，康复出院。结论：开展介入治疗对原发性肝癌破裂出血的治疗，可达到立即止血，提高患者治疗的安全性，值得临床推广应用。

【关键词】原发性肝癌；破裂出血；介入治疗；疗效

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）24-0053-02

肝癌破裂出血是肝癌的严重而致命的常见并发症之一，是肝癌患者死亡的主要原因之一，肝癌破裂发病突然多伴休克、治疗困难，预后较差，如治疗不及时会使患者迅速死亡。出血直接威胁病人的生命，因此治疗的关键在于迅速控制出血[1]。现对我院收治的30例肝癌破裂出血患者应用介入治疗，对临床改善治疗预后效果明显，提高治疗的有效性，安全性现分析报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月—2018年2月期间收治的原发性肝癌破裂出血患者30例，其中男24例，女6例，年龄20～73岁，平均年龄46.5±2.5岁。所有患者均有不同程度腹痛症状，其中突发性上腹剧痛8例，伴失血性休克6例，出血15例，发热19例，黄疸7例，肠音减弱20例，贫血17例。腹部B超和CT检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂25例，因腹内压增高并发肝癌裂2例。肝叶巨块型肝癌23例，结节型肝癌7例;出血位置，肝右后下叶17例，右前叶6例，肝右叶上4例，肝左叶2例，出血部位不明确者1例。肝功能Child检验：A级7例，B级7例，C级16例。腹腔穿刺抽出不凝血患者9例，甲胎蛋白(AFP)>150ng/ml患者21例。

1.2方法

急查血常规、凝血时间，备血，做好普鲁卡因及碘过敏皮试，迅速建立静脉双通道，补充液体及血液，在输血过程中进行介入治疗。严密监测生命体征，留置导尿，肌内注射地西泮。栓塞剂为碘油和明胶海绵、不锈钢圈。

采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管行腹腔动脉或肝总动脉造影。原发性肝癌破裂出血后时，病人大多数会死于失血性休克或者是肝、肾功能衰竭。因此，在行进行介入治疗时，应尽量使用5FRH导管采取超选择性插管，如出血范围小可在5FRH导管内引入微导管行肝亚段动脉超选择以缩小栓塞范围，在操作过程对正常的肝组织要加以保护，最大程度的避免因经肝动脉栓塞术导致肝功能衰竭的发生[2]。合理选择栓塞材料至关重要，对小动脉喷血型出血，动脉较粗，血流速度快时，采用明胶海绵条，先减缓动脉血流。由于明胶海绵的的缺点是吸收速度快，并且在短时间内易于再次流血，因此建议在动脉血流减缓后再造影观察，首先注入碘油约5～10ml，对附近肿瘤血管床进行栓塞，然后释放1弹簧圈阻断小动脉血流，防止碘油的流失，此法较为有效。微动脉洒血型的多个末稍血管出血时，可使用碘油和明胶海绵，必要时应用真丝线段进行栓塞[3]。毛细血管渗出型和隐匿型栓塞应采用碘油，明胶海绵浆和PVA颗粒。术中治疗是，除止血困难时应用外，应尽可能避免应用弹簧圈，以免影响下一次插管操作。如果血管造影发现肝动静脉瘘，则必须禁用直丝段用作栓塞剂，因为它具有小直径并且容易穿过瘘管。造成肺栓塞，可先应用明胶海绵块进行动静脉瘘口封堵，再联合碘油进行栓塞。

2.结果

30例患者急诊介入治疗止血均成功，临床急性失血症状均得到有效的控制，其中1例3日内因肝动脉栓塞治疗后出现肝肾功能进行性衰竭死亡，其它患者均无复发及肝功能衰竭，经后续肝癌治疗后病情得到控制康复出院。29例患者随访，半个月后因肝功能衰竭死亡1例，存活超过3个月者28例，存活6个月以上者22例，存活9个月以上者15例，12个月以上者10例，平均生存期8.52±2.5个月。

3.讨论

原发性肝癌破裂出血多为处发性破裂，均为突然急性发病，主要表现为突然的上腹部疼痛。癌结节破裂通常引起肝区疼痛，体检时肝区有明显压痛，为肝包膜刺激症状。可破入腹腔引起腹腔内出血，对于出血量较大的患者会出现失血性休克，如晕厥、面色苍白、血压下降、血红蛋白降低等，一些患者的癌性结节破裂后，会有急性腹痛伴腹膜刺激症状，很容易被误诊为急性腹膜炎。癌结节破裂引起的腹痛常伴有血压下降甚至休克，这与一般急性腹膜炎有所不同应加以注意。

大部分肝癌破裂出血患者为在出血早已经诊断为肝癌，有肝肿大，肝区疼痛，消瘦、低热、腹壁静脉曲张、黄疸、血清AFP升高等表现，为正在接受治疗期间。只有少数患者的首发症以破裂出血就诊。肝包膜下出血临床表现是以突发性腹部肝脏区域疼痛，右上腹包块会迅速增大[4]。肝脏压痛和局部肌肉紧张，会伴有血容量不足的临床表现如面色苍白，恶心呕吐，头晕，心悸，冷汗，脉搏加快，血压降低等；若肝癌破裂小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或只是有肝部位置局限性的疼痛，一般会在3至5天疼痛会自行缓解；肝癌破裂破裂进入腹腔时会有突发的上腹剧烈疼痛，逐渐疼痛会减轻，并蔓延至整个腹部，伴随着急性出血和腹膜炎的表现，如腹胀，腹痛，恶心呕吐，出汗冷，脉搏快，腹肌紧张，活动性浊音阳性表现，病人会很快进入休克状态。严重腹痛的发生率为54％～100％，发生休克率为17％～100％，腹膜刺激征会在为92％以上。

肝内多发性肿瘤可引起自发性破裂出血，肝癌自发性破裂的鉴别诊断主要结合临床，病史和影像学诊断表现特点。经皮活检具有确定的诊断意义。可快速控制出血，纠正失血性休克，预防并发症是挽救肝癌自发性破裂具有重要意义。由于肝癌患者血管的病理性增厚和变形以团状呈现，血管壁会缺乏弹性。所以出血后难以自行止血，肝功能受损较少。对于总胆红素<50mmol/L，体温低于38℃，60岁以下患者，应尽早采取急诊介入止血的治疗。由于原发性肝癌自发性破裂出血多为晚期，部分患者失去了手术机会，经肝动脉栓塞术已被临床广泛采用，并成为肝癌自发性破裂的有效治疗方法。在治疗过程中，术中要熟练插管技术，缩短手术时间，防止患者进入休克失代偿期。因HCC自发性破裂出血行急诊经肝动脉栓塞术治疗的目的要挽救患者生命而止血，所以，在治疗中主张不同期进行采用大剂量化疗药灌注，但是，可以选择对肝脏和肾脏毒性低的药物，如表柔比星，加入碘油栓塞，使用碘油载体选择性地将抗癌药物带入肿瘤组织，可以减少不良反应。栓塞和止血完成后，也可用中成药榄香烯乳500mg或康莱特100ml行肝动脉灌注，直至止血有效，改善患者的一般状态后，可择二期进行标准经肝动脉化疗药物灌注栓塞术（TACE），术中造影剂推荐应用非离子型如优维显等，以减轻对肾脏毒性作用。

【参考文献】

[1]黄学峰，苏永杰，刘平果，等.原发性肝癌破裂出血的疗效评价[J].中国继续医学教育，2015(28):56-58.

[2]龚溪明，叶贤德，吕福华.原发性肝癌自发性破裂大出血介入治疗的临床疗效分析[J].中国肿瘤临床与康复，2013(11):1277-1279.

[3]易广新，柯霞，达军，等.介入治疗中晚期原发性肝癌破裂出血的疗效观察[J].中国医师进修杂志，2013，36(35):55-58.

[4]张雷，司冬青.探析介入治疗中晚期原发性肝癌破裂出血的安全性观察[J].中国实用医药，2016(6):116-117.