新生儿全结肠型巨结肠一期根治10例围手术期管理

新生儿全结肠型巨结肠一期根治10例围手术期管理

马燕王冠颖

山东大学齐鲁儿童医院普外新生儿外科山东济南250022

摘要：总结10例新生儿全结肠型巨结肠一期根治围手术期护理。护理要点包括：术前改善营养状况，完善术前准备，术后加强管道护理、饮食护理、营养支持和肛门护理，科学的院外护理指导。本组10例患儿，发生并发症2例。

关键词：全结肠型巨结肠；一期根治；围手术期管理

先天性巨结肠是小儿外科常见疾病，其发病率1：5000；全结肠型无神经节细胞症是先天性巨结肠的一种严重类型，约占2~14%，病变无神经节肠管累及全部结肠及30cm内的末端回肠.与普通型先天性巨结肠病例相比，TCA在诊断和治疗上困难更大，患儿常因亚急性肠梗阻症状多次接受手术，并且有较高的并发症和死亡率。

1临床资料

1.1患者资料

10例新生儿中男7例，女3例。年龄最小25天，最大2月20天，平均一个月15天。患儿入院时均食欲差，全腹膨隆，略胀，其中2例入院时呕吐黄绿色液体。其中8例术前经钡灌肠及直肠测压检查初步诊断为巨结肠，2例以肠梗阻行剖腹探查术，术中均确诊为全结肠型巨结肠。患儿入院前均有反复便秘史，其中7例生后24小时未排胎便。3例经外院治疗效果差转入我科治疗。

1.2治疗方法及效果

手术在全麻下行全结肠切除、回肠拖出Soave根治术，所有患儿术中探查均见全部结肠及末端回肠30cm内呈痉挛性狭窄表现，术中肠壁浆肌层快速冰冻活检均证实为全结肠型巨结肠。8例开腹手术，有2例行腹腔镜辅助手术。手术过程均顺利，无术中并发症。

术后2~3d排便，约10~20次/天，量少，术后24h拔出肛管，胃肠功能恢复后即给予肠内营养制剂喂哺，术后3d拔除尿管，术后14天开始每日扩肛1次，5~10min/次，持续3~6个月。6个月后每日排便10次左右，略稀，糊状，1年后每天排便约6~8次，大便糊状，1年半后每天排便2~4次，基本为成形软便，排便功能正常。早期患儿排便次数多，肛周轻度溃疡，经加强肛周护理及口服止泻剂后肛门皮肤正常；术后有1例合并小肠结肠炎，经灌肠、抗感染等治疗后痊愈；1例偶合并腹胀，给予扩肛及肛管辅助排气后缓解。

2围手术期管理

2.1术前患儿管理

2.1.1缓解肠梗阻

全结肠患儿清洁灌肠效果均较差，腹胀明显，根据患儿临床表现，给予禁饮食或胃肠减压，灌肠过程中严密观察生理盐水的出入量，防止加重腹胀，灌肠后留置肛管，促进结肠内气体和粪便排出，缓解腹胀。如发现异常立即停止灌肠，并汇报医生，采取急救措施。

2.1.2营养支持治疗

全结肠型巨结肠患儿多存在不同程度的营养不良，给予肠内、肠外营养支持治疗，以改善全身营养，有必要者可适当输注丙种球蛋白、白蛋白或血浆，因肠外营养液对外周血管有刺激，多采用腋下静脉或经颈静脉中心静脉输入。

2.1.3术前准备

肠道准备是巨结肠根治术前最重要的护理，术前清洁灌肠可清除积聚的肠粪，保持肠道清洁。对于拟行腹腔镜手术患儿，术前24小时可给予口服或经胃管注入活性碳片；术前备皮，彻底清洁脐窝及腹部、会阴部皮肤。

2.2术后管理

2.2.1管道的护理

妥善固定引流管，并标识。①术后早期均禁饮食，持续胃肠减压，以减轻胃肠道的张力，促进吻合口及切口的愈合。本组患儿均置管2~4天。②留置导尿管4~5天，防止引流管扭曲变形影响引流效果。③术后24小时内放置肛管，保持肛周清洁，观察有无大便排出及肛管有无脱出。详细观察并记录各种引流液的颜色、质、量。严格控制24h输液总量及输液速度。准确记录24h出入量，尤其是尿量，为医生制定补液计划提供依据。

2.2.2饮食与营养护理

术后待排气排便、胃肠功能恢复后指导患儿家属给予其母乳或配方奶，应由少到多，由稀到稠，逐渐增加进食量及浓度，观察患儿进食后有无恶心、呕吐、腹胀等不适，并注意大便情况。

2.2.3肛周护理

全结肠型巨结肠患儿根治术需切除全部结肠、将回肠拖出与肛门吻合，必将丧失结肠吸收水分功能，术后早期大便多为稀水样，且次数多，我们对患儿尿不湿称重方法，准确记录出量，以指导补液，维持体液平衡。本组患儿1例患儿出现2次水、电解质紊乱，均经住院静脉补液及口服补液盐等治疗后恢复正常。

患儿拔除肛管后，即给以0.9%的盐水棉球肛周护理，排便后均给以肛周皮肤清洁，并外用氧化锌软膏或塞肤润，辅以白炽灯照射或电吹风烘干肛周皮肤，每次大便清洁后均15-20min，烤灯过程中专人看护，掌握烤灯与照射部位的距离，避免烫伤。

2.2.4扩肛治疗

术后14天开始扩肛，扩肛器从8号开始，7天换号一次，使用到16-17号为止，每次扩肛5~10min。术后1个月，每天扩肛1次；第2个月，每2天扩肛1次；第3个月，每3天扩肛1次；以后每周扩肛1次，直至吻合口柔软平整无瘢痕及狭窄，排便成形。在这期间根据医嘱定期复诊，门诊随诊。

3讨论

全结肠型巨结肠是先天性巨结肠的一种严重类型，与普通型先天性巨结肠病例相比，全结肠型巨结肠在诊断和治疗上困难更大，并且有较高的并发症和死亡率。我院对部分全结肠型巨结肠患儿一期根治，彻底切除病变结肠。虽然早期会出现患儿大便次数多、电解质紊乱、肛周溃疡等情况，但通过护理人员术前和术后的精心护理，严密细致的病情观察，大便次数会逐渐减少，能形成正常的排便习惯，临床治疗效果满意。

总结我们的护理经验，做好以下几方面护理更能够提高全结肠型巨结肠患儿的治愈率、减少其并发症的发生：①术前积极改善患儿的营养状况，增强抵抗力，提高患儿对手术的耐受能力，减少并发症的发生。②完善术前准备，特别是肠道准备，耐心细致的回流灌肠和合理的术前肠道药物应用能减少术中肠道污染机会，避免术后小肠结肠炎的发生。③手术后加强肛门护理和营养支持，能促进伤口愈合，减少盆腔感染和鞘内感染的机会。④科学的院外护理指导，解除患儿家属的精神负担，树立战胜疾病的信心。

参考文献：

[1]范璟．新生儿先天性巨结肠回流灌肠难点分析及护理.[J]．护士进修杂志，2012，12（27）：2284-2285.

[2]诸纪华，程晓英，郑丽丽.9例新生儿胃肠穿孔的围手术期护理[J].中华护理杂志，2014，6（49）：682-684.