应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折

应用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折

黄继超

黄继超

（平乐县人民医院骨外科桂林广西542400）

【摘要】目的：探讨应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折的临床应用及疗效。方法：2008年－2013年运用MIPPO技术使用锁定加压钢板治疗60例胫骨远端骨折，男42例，女18例，其中开放性骨折14例，闭合性骨折46例，累及关节面18例。25例骨折闭合复位，35例骨折有限切开复位。结果：60例均获随访6－18个月，平均12月，2例闭合复位骨不愈合，重新切开复位植骨后愈合，6例胫骨远端骨折延迟愈合，余均骨性愈合，平均愈合4.3月，按Johner-Wruhs评分标准,优41例,良16例,中3例。优良率95%。结论：应用MIPPO技术锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折，能够有效保护骨折端的血供，为骨折愈合维持良好的生物学环境，具有创伤小、操作简单、并发症少的优点，提高骨折愈合率，是治疗胫骨远端骨折的理想的方法。

【关键词】MIPPO技术LCP胫骨远端骨折内固定术

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0044-02

胫骨远端骨折是临床上常见的骨折类型之一，胫骨远端常指胫骨中下段骨干及踝上区，骨折包括两大部分，即：不经过踝关节的骨折和经踝关节的Pilon骨折。由于其解剖特点及血运条件的限制，临床上常出现感染、骨不连、骨折延迟愈合等情况，给临床工作带来一定的困难[1]。近来，根据经皮微创接骨板（minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）技术的生物学固定理念，我科自2008年至2013年期间运用MIPPO技术结合锁定加压钢板（Lockingcompressionplate,LCP)治疗胫骨远端粉碎性骨折60例，效果满意，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组病例男42例，女18例，年龄18－70岁，平均年龄42岁，其中斜型骨折15例，螺旋型骨折18例，粉碎性骨折27例；开放性骨折14例，闭合性骨折46例；累及关节面18例。25例骨折闭合复位，余35例有限切开复位。开放性骨折中Gustilo-AndersonII型以上的8例行跟骨牵引，一周后择期手术治疗。均运用MIPPO技术使用锁定加压钢板,观察术后骨折愈合及功能恢复情况。

1.2手术方法

腰硬联合麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，大腿中上段上气囊止血带，予内踝尖前上方向近端作皮肤切口,长约3-4cm,保护大隐静脉，深筋膜下锐性钝性分离,在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器建立软组织燧道,长度以适合所选择钢板为宜，钢板近端预弯以贴服内踝，在C臂透视下复位骨折端，带锁导向器固定钢板远端，将锁定钢板直接推入切口经骨折线沿胫骨前内侧至骨折近端。最近端可经皮触及钢板位置和方向，部分需作小切口复位。维持复位，两端各用1枚克氏针临时固定，用一块等长的锁定钢板在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。骨折两端各拧入4枚锁定螺钉固定。缝合切口，若组织张力大，于切口旁皮肤作网状小切口减张[2]

有限切开方法：在胫骨嵴外侧切开2－3cm，暴露骨折处，能直视骨折处即可，手法解剖复位后1－2枚克氏针临时固定。如手法复位困难，要考虑软组织嵌入，可用骨膜剥离器等器械在过度牵引下将嵌入软组织移出，复位后克氏针固定。

如腓骨骨折或外踝骨折影响踝关节稳定，予腓骨或外踝骨折切开复位后重建钢板固定，以维持长度，骨折处不予切开，根据力线测量控制旋转，如骨折处欠稳定的可先在骨折二端予拉力螺钉临时固定。累及关节面的骨折（Pilon骨折）加用需复位处切口以暴露关节面，直视下复位或植骨，克氏针临时固定，余手术方式同上。

术后处理：术后常规将患肢置于Brown架上，尽早的下肢直腿抬高主动锻炼，静滴20%甘露醇4-7天，并鼓励患者性踝关节及足趾的屈伸活动。以利于消肿，术后6-8周可扶拐部分负重下地行走。术后每月门诊行X片检查,根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走。

2结果

手术时间为30～60min，平均45min，术中出血量20～160ml，平均70ml。术后60例均获随访3－18个月，平均12月，2例闭合复位骨不愈合，重新切开复位植骨后愈合，余均骨性愈合，愈合时间3－10个月，平均愈合4.8个月，按Johner-Wruhs评分标准,优41例,良16例,中3例,优良率95%。

3讨论

胫骨远端骨折由于其部位特殊、血运较差、软组织覆盖少，伤后易造成局部血运障碍而导致骨折的不愈合或延迟愈合。传统广泛的暴露，骨膜剥离，骨折端的精确复位和骨折片之间加压固定的治疗方法，影响了骨折愈合的生物环境，容易导致骨不连和骨折延迟愈合。微创外科是当今外科技术发展的趋势，而MIPPO技术就是遵循微创原则而发展起来的一种新的内固定技术，强调尽量保持骨折处生物学完整性，应用间接复位技术进行钢板固定，采用小切口，减少了手术创伤，最大程度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合[3,4]。对术后康复起到良好的作用。故近年来很多学者都主张使用MIPPO技术治疗取代常规的切开复位钢板螺钉固定[5]。我们发现不论从治疗效果还是外表的美观上都优于后者。通过这些病例我们有以下几方面体会：

3.1手术方法

根据多年临床实践，手术方法基本大同小异，但胫骨的张力侧在内侧，内侧置入钢板符合张力带内固定原则，我们发现钢板置于胫骨的前内侧更服贴，内踝的切口可在内踝尖前上方，便于钢板的放置，必要时有利于延长暴露关节面。钢板近端需预弯以贴服内踝，因为内踝处皮下组织较少，必要的时候可应用拉力螺钉使内踝处紧贴骨皮质。

如胫骨粉碎性骨折合并腓骨骨折或外踝骨折，腓骨骨折或外踝骨折必须解剖复位,才能恢复骨折端的长度和力线有利于胫骨骨折的复位。

3.2有限切开复位

有限切开复位可避免复位困难和断端软组织嵌入，可直视下达解剖复位，必要时借用骨膜剥离器等器械翘拨，直视下钻入1枚克氏针临时固定（克氏针尽可能避开将要置入钢板的位置），多数较稳定，如仍有不满意的，用拉力螺钉于结合孔处固定能取得满意的效果。骨折趋于较稳定，给插入钢板等手术的操作带来方便，减少人力物力，而且旋转、分离、成角、软组织嵌入等都能得到完全纠正。有限切开不仅不增加手术时间，甚至多数情况下减少手术时间及创伤，而且可得到满意的影像学资料，患者也更能接受解剖复位的结果。

3.3结合孔的使用

LCP既作为标准AO接骨板，又作为内固定器使用[4,6]，使得其使用适应征大大增加。在运用较长锁定加压钢板时，骨折端的对位对线往往受影响，近骨折端的二端使用拉力螺钉可以使骨折处靠近钢板而达到复位的目的，尤其在内踝处，由于皮下组织少，钢板尽可能贴近骨膜，以防止钢板顶住皮肤引起切口不愈等。

3.4时机的选择

手术时机的选择与预后密切相关。入院后均抬高患肢，闭合性骨折予以行骨折石膏固定制动，开放性骨折患者行急诊清创缝合后行根骨牵引或外固定架超关节固定，使用甘露醇消肿及抗炎治疗，并积极处理合并损伤。待肿胀消退、皮肤出现皱缩、张力性水泡消退、可触及踝部明显的骨性标志后确定手术时机。我们的临床实践认为，视损伤后肿胀程度，手术时机为伤后7-10天。过早手术大大增加术口感染、组织坏死、钢板外露等并发症。

3.5康复锻炼

术后2周内尽可能抬高患肢及尽早的下肢直腿抬高主动锻炼，辅以消肿、消炎药物，伤口换药等措施，可明显消肿及促进伤口良好愈合，我们发现，术后1周之内患者术口周围疼痛，对踝关节的主动功能锻炼有影响，抬高患肢及康复科医师早期配合术后功能锻炼，对肿胀的消除有明显效果。术后1周及术后1、3月，术后半年和1年分别拍X线片,观察骨折的愈合情况。根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走。每个病例均采用个性化康复训练,早期不负重练习到逐渐负重练习,直至痊愈。

4体会

胫骨远端骨折的治疗常合并较重的软组织损伤，手术时应注意：（1）术前注意评估软组织损伤情况，视损伤后肿胀程度决定手术时机，最好伤后7-10天待肿胀消退、软组织情况好转后；（2）胫骨的张力侧在内侧，且内侧解剖特点简单，当内侧皮肤条件较好时，内侧锁定钢板应为首选[1]；（3）钢板要有足够的长度，一般应为骨折端的2-3倍；（4）合并腓骨骨折或外踝骨折，必须解剖复位腓骨，恢复骨折端的长度和力线有利于胫骨骨折的复位；（5）钢板置入避免粗暴、反复，以加重软组织损伤或骨折移位；（6）术后早期无负重功能锻炼，防止关节粘连、僵硬，影响踝关节功能，实行早锻炼，晚负重原则，定期复查DR，了解骨折愈合情况。

MIPPO技术是在生物学固定基础上发展起来的新型钢板内固定方法，充分体现生物学固定和微创的理念，应用间接复位技术进行钢板固定，采用小切口，减少了手术创伤，最大程度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合，提高骨折愈合率，具有较高的临床实用价值，是治疗胫骨远端骨折的理想的方法。而辅以科学的康复锻炼，可以取得更好的效果。

参考文献

[1]李华德,胡宏伟.微创接骨板技术治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察.,中国矫形外科杂志2013,14:1463-1466.

[2]蒋毅,徐利明,朱炳斌等mippo技术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折.浙江中西医结合杂志.2012,4:318-319

[3]ThomasP.Ruedi,ChristophSommer.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则。ChinJOrthopTrauma,2003,5(3)217-217.

[4]郑晓晖，沈泽培，黄枫，经皮微创锁定加压钢板内固定术的临床应用。中华创伤骨科杂志。2005,7(6)515-518.

[5]陈凯,杨长伟,王秋根,等.锁定加压接骨板应用原则及注意事项.国际骨科学杂志.2007,28(3):138-139.

[6]NiemeyerP,SudkampNP.Principlesandapplicationofthelockingcompressionplate(LCP).AxtaChirOrthopTraumatolCech,2006;73(4):221-228.