实施电子病历系统对病案质量影响的效果分析

实施电子病历系统对病案质量影响的效果分析

詹亚梅李森

吉大一院二部病案室吉林长春130000

摘要：目的：分析实施电子病历系统对病案质量的影响。方法：选取我院2016年2月至2017年2月纸质病案500份作为对照组，2017年3月实施电子病历系统后，选取2017年3月2018年3月电子病历500份作为观察组，观察电子病历实施前后电子病案缺陷率及病案缺陷归类情况。结果：观察组总缺陷率比对照组低，观察组73份存在缺陷116次，其中内涵缺陷82次，占70.69％，形式缺陷34例，占29.31％，对照组97份存在缺陷150次，其中内涵缺陷119次，占79.33％，形式缺陷31次，占20.67％。结论：实施电子病历系统，能有效提高病案质量，在此过程中，还需加强病案管理，不断完善电子病历系统。

关键词：电子病历系统；病案质量；效果

近年来，医院管理信息系统的建立使电子病历在医院中应用越来越广泛。电子病历是一种全新的病例记录方式，是医务人员对患者临床诊疗及指导干预所使用的信息，可以是文字、符号、图表、数据、影像等[1]。在医疗卫生服务中，电子病历为主要信息来源，在很大程度上取代了纸张病历[2]。与纸张病历相比，电子病历更具有完整性，能够及时获取相关信息。电子病历的应用对病案管理质量的提高具有积极作用，但是在实际工作中，还需不断完善电子病历系统，提高病案管理质量。本文在电子病历实施前后分别选取我院纸质病历、电子病历各500份，研究实施电子病历系统对病案质量的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年2月至2017年2月纸质病案500份作为对照组，2017年2月实施电子病历系统后，选取电子病历500份作为观察组，对照组外科174份，内科265份，其他61份，观察组外科170份，内科263份，其他67份。

1.2方法

对病案进行逐份审核，统计分析病案质量缺陷，计算质量缺陷率。

1.3观察指标

病案质量缺陷率、病案缺陷归类情况。

1.4统计学方法

采用Excel收集数据。

2结果

2.1病案质量缺陷率对比

观察组总缺陷率14.60％，对照组19.40％，观察组病案质量缺陷比对照组多，见表1。

表1病案质量缺陷率对比（n％）

3讨论

病案是法律与保险的重要依据，还能为医疗、科研、教学等提供原始资料。电子病历就是计算机式患者记录，主要通过电子设备，对患者病历进行传输、管理及保存，电子病历包括纸质病历所有内容。电子病历能准确记录患者信息，具有更加明显的法律效力[3]。在医院信息化管理水平的不断提高中，电子病历发挥了重要作用，有效提高了医院信息化水平。当前，电子病历在临床的应用取得了较好的效果，但是在实际应用过程中还会出现一些问题。

本文结果中，观察组总缺陷率14.60％，对照组19.40％，观察组病案质量缺陷比对照组多，观察组73份存在缺陷116次，其中内涵缺陷82次，占70.69％，形式缺陷34例，占29.31％，对照组97份存在缺陷150次，其中内涵缺陷119次，占79.33％，形式缺陷31次，占20.67％。信息化时代的到来使人们离不开网络带来的便捷与快速，在医疗方面，大力普及电子病历系统，将信息化应用于医疗工作中，也是医院发展的必然趋势。电子病历介质发生了变化，并且还具有纸质病案不能提供的服务功能，其储存空间较大，能保证相关内容的完整性，信息查找及传输速度较快，在很大程度上减少了资金耗费，还有利于资源共享，应用优势比纸质病案更加明显。通过电子病历系统，能迅速、准确了解患者医疗信息，减少了医疗资料的浪费，为患者制定有效的诊疗方案。针对电子病历的病案缺陷，能进行有效的质控，通过建立电子病历实时监控信息反馈体系，能不断的对电子病历不足之处进行改善，保证病案书写质量，进而提高医疗质量[4]。在电子病历环节质量控制中，提醒医生重视诊断、用药等的书写，能明确诊断，避免出现医疗缺陷。对电子病历模板运行情况进行监控，不断完善电子病历。在整个过程中，提高医护人员责任感，明确职责，进行严格的权限管理，提高工作效果。电子病历网络监控方便、快捷，能提高病案书写质量，减少缺陷病案，进而降低医疗纠纷发生率，提高病案完整性、真实性及安全性。电子病历系统应用过程中，需严格要求医生检查制度，严格核准病案，及时处理有问题的病案。规范医生对患者病情的诊断，提高病程记录准确性，完善内涵缺陷。提高医生责任感，进而提高病案管理效果。使医护人员认识到电子病历的重要性，提高重视程度，落实到实际工作中，并且不断引入新技术更新电子病历设备[5]。

所以，实施电子病历系统，能有效提高病案质量，具有较大的应用价值，在实际应用过程中，还需加强病案管理，不断完善电子病历系统，提高医疗工作质量。

参考文献：

[1]韦丽群.实施电子病历系统对病案质量影响的研究[J].中国病案，2018，19（2）：20-22.

[2]张艳，冯晔，高石磊，等.护理电子病历质量安全监控系统的设计和运用分析[J].电子设计工程，2015，22（11）：60-63.

[3]黄先涛，赵丽娟，汤学勤，etal.电子病历系统对临床路径管理的影响研究[J].中国医院管理，2015，35（6）：32-33.

[4]郑金龙，穆大力，李晓东，等.电子病历临床决策系统在住院诊疗过程中的应用效果[J].中国病案，2018，v.19（5）：39-41.

[5]穆榕榕，全宇，高兴，等.基于电子病历系统的病历质量管控实践[J].中国医院，2017，21（11）：54-56.