不孕不育的门诊诊治

不孕不育的门诊诊治

王国贺

王国贺（郑州人民医院450000）

【中图分类号】R711.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）35-0029-02

WHO定义有正常性生活而未避孕1年未妊娠者，称为不孕症（infertility）。不孕症分为原发性不孕及继发性不孕。全世界不孕夫妻约为5—8千万对，占所有已婚夫妇的8—15%。我国不孕症发病率约15%，且呈现逐年上升趋势。导致不孕的因素很多，其中女方因素占40-55%，男方因素25-40%，双方因素：20%，此外免疫性不孕及原因不明性不孕约10%。

女方因素中，卵巢功能障碍占25-35%。常见于以下几种情况：a.卵巢病变，如多囊卵巢综合征，先天性卵巢发育不全症等；b.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，无排卵性月经、闭经、高泌乳素血症等；c.全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵;d.黄体功能缺陷，约10—40%的不孕症和反复流产是黄体功能缺陷所致。

其次，是输卵管因素，约女方因素不孕原因的50%，以炎症为主，含先天发育不全，子宫内膜异位症导致机械性粘连包裹等（见图1,2）。子宫、宫颈及阴道因素也不容忽视（见图3）。

图3不孕症常见宫腔因素

男性因素主要是生精障碍与输精障碍，应常规行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。

不孕症患者的病史非常重要，尤其是月经史，包括初潮年龄及发育情况，现在月经周期、经期、经量、有无痛经；生育史（妊娠、流产及分娩次数、经过、有无感染、末次分娩或流产时间），既往史（有无结核病、曾否施行子宫颈或盆腔手术）也有重要价值。体格方面主要是第二性征发育情况，例如唇毛、腋毛、阴毛的生长情况（PCOS），妇科检查了解生殖系统基本情况。

常见的不孕症病因检查包括卵巢功能检查和输卵管检查。卵巢功能检查有：1.基础体温测定可根据有无双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能是否正常；2.阴道脱落细胞及宫颈粘液检查；3.经前宫内膜活检；4.性激素测定月经第2-3天测定E、T、FSH、LH为基础值,第20-22天测定P和PRL,以了解孕激素水平和有无高催乳素血症。尤其要提到的是卵泡发育情况，正常情况下B超观察卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加,在B超下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回声消失,Douglas窝可见积液。

输卵管相关检查包括：输卵管通畅试验--可行宫腔镜下输卵管通液术、子宫输卵管造影和B超下输卵管通液检查；宫腔镜--可了解宫腔内和输卵管间质部病变，并进行相应处理，有无粘连、畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也可经输卵管口插管通液；腹腔镜--创伤小、兼具诊断与治疗，可直视观察盆腔，明确诊断子宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、盆腔结核、多囊卵巢等病变，并行相应治疗。

此外，特殊检查还有：性交后试验(即Huhner试验)，宫颈粘液、精液相合试验，查血常规、血沉、结核菌素检查、胸片等排除结核。血型免疫学检查。染色体检查了解夫妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，适用于习惯性流产。

门诊治疗不孕症时，首先是心理疏导，消除因盼子心切引起的思想紧张。增强体质，戒烟，不酗酒。掌握性知识，预测排卵，选择适当日期（排卵前1-2日和排卵后24小时内）同房。同房次数不要过频或过稀。其次，针对病因可行促排卵治疗、输卵管整形术。

促排卵治疗临床常用药物有氯米粉、来曲唑和尿促性素。

氯米粉，通过阻断内源性雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，促进正常GnRH脉冲性释放，增加促性腺激素分泌，促进卵巢卵泡的生长发育。自月经第3-5天开始用药，50mg/d×5天，然后监测卵泡发育，指导同房。对于单纯性无排卵，而无其他不孕因素的患者，周期妊娠率高达22%，治疗6个月的累积妊娠率为70%-75%。若3-6周期无反应，可延长疗程至7-10天或联合糖皮质激素，对于内分泌异常者建议促排卵前抑制治疗--连续服用避孕药2个月，抑制内源性LH、T后，治疗排卵率达70%，妊娠率达50%以上。对于肥胖的多囊卵巢综合症患者加用胰岛素增敏剂。不足之处是易多卵泡发育和可能影响内膜厚度及宫颈粘液粘稠度。

来曲唑，通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄激素向雌激素转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑和(或)垂体的负反馈作用，促性腺激素分泌增加，促卵泡的发育和排卵。对氯米粉抵抗的患者或内膜较薄的患者效果理想，月经第3-5天开始，2.5-5mg/d×5天，后监测卵泡指导同房。特点是诱导单卵泡发育，对内膜及宫颈粘液影响较小。

人促性腺激素（gonadotrophins，Gn）是促排卵的二线药物，用于CC抵抗或失败的患者或与CC联合应用。含FSH和LH各75IU。适用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬无效者，月经第3-5天开始，起始37.5-75u，小剂量增量，用药5～7天后调整剂量，优势卵泡直径达到15-18cm时，给予HCG诱发排卵，注射次日同房。卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率高于CC，多胎风险增加。

外源性促性腺激素治疗可促进90%的低促性腺激素功能减退妇女（WHO-I型）和氯米芬抵抗妇女（WHO-II型）发生排卵，但两组妇女的妊娠率显著不同；促性腺激素治疗的妊娠周期的自然流产率为20%～25%；如同氯米芬一样，促性腺激素治疗不增加任何先天性畸形发生率。

对于单纯高泌乳素血症患者，门诊可以尝试溴隐亭治疗，部分患者治疗后可恢复正常排卵，合并胰岛素抵抗的多囊卵巢综合症患者建议二甲双胍参与促排卵治疗。

总之，不孕症的诊治是系统的，规范的。经过门诊规范诊治后仍未妊娠的患者，可考虑借助辅助生殖技术，如人工受精，试管婴儿助孕。经过生殖医学专业医师的不懈努力，大多数不孕夫妇可以拥有自己的子代。