肝脏创伤的治疗

肝脏创伤的治疗

孙金才

孙金才（上海市国正医院201300）

肝脏创伤在腹部脏器伤中约占15%～22.7%，仅次于小肠和脾损伤居第3位，其死亡率为10%～70%。有文献报告约1/3肝外伤伤员死于现场，1/3死于转运的途中，仅1/3伤员能送达医院获得救治。

1.肝脏创伤的分级肝创伤根据其部位及范围分为：被膜下破裂；中央破裂和真性破裂等3种病理类型。目前以美国创伤外科学会的分级标准，较为实用。

2.外科治疗肝外伤致死的主要原因是出血，其次为感染，故治疗上应遵循如下原则：①早期诊断，积极复苏，抗休克治疗，并同时作好剖腹探查准备，不能等待休克好转后再对损伤作处理，否则常常失去挽救病人生命的机会。②手术要求适当切口和良好暴露，以便于仔细检查和处理肝脏的各部位。③清除失活肝组织，彻底止血，结扎损伤的胆管，修复肝损伤，安置有效的引流。④对并存伤应按情况安排处理的顺序或同时作初步处理。⑤术前术后可给头孢类抗生素预防感染。

(1)非手术治疗：临床实践证明轻度肝外伤行非手术治疗是可行的。但不能过分追求非手术治疗，应有严格的病例选择，且严密的动态观察和掌握好中转手术时机。

目前有关非手术治疗的指征尚无统一的标准。国内一般认为是：①伤后血流动力学稳定在正常范围，或经输液、输血后血压、脉搏稳定；②腹腔出血体征不明显，腹膜刺激征轻微，移动性浊音阴性；③红细胞、血红蛋白、血细胞比容维持中等水平，无下降趋势；④B超及CT检查示肝脏周边线状裂隙，或肝内小血肿，腹腔出血量<500ml。

非手术治疗包括绝对卧床休息，止血剂和抗生素等应用。并发症较少见，个别病人可发生胆漏、胆汁性腹膜炎和包膜下血肿等。

(2)手术治疗：治疗的中心环节是如何迅速有效地控制出血。术中临时止血仍通常应用Pringle手法。肝门阻断的安全时限为15～20min。如需延长时间可采取间断阻断法，或应用局部降温至32℃及静脉滴注泼尼松(30～40mg/kg)，可延长肝缺血时间达1h左右。如肝门阻断后出血控制或显著减少，说明出血来自肝动脉或门静脉分支，随即用手指离断失活肝组织(fingerfracturetech-nigue，FFT)后彻底止血。如上述方法不能控制出血，说明出血来自肝静脉或肝后下腔静脉。此时速用纱布或手指压迫止血，当机立断延长切口，经右第7肋间进胸(Fullen则主张经胸骨劈开切口)，用34号下腔静脉导管在右心耳和肾静脉以上的下腔静脉间作桥式转流，或用带气囊导管直接由下方插至膈上下腔静脉建立腔静脉回路，必要时同时切除右半肝，在完全阻断肝血流情况下，直视修补肝静脉或下腔静脉。若上述处理仍不能有效控制出血，表明肝脏有异位动脉供应，则需行膈上胸主动脉同时阻断进行止血。

肝外伤的手术处理方法颇多，可按创伤不同类型和程度加以选择。

局部应用止血药及敷贴法：目前理想的药物有纤维蛋白酸(fibringlue，FG)和微纤维胶质。适用于大块包膜撕脱伤及甚浅的肝裂伤。予以喷涂即可达到止血封闭创口的目的。它也可注入肝实质内进行止血，在肝切除时注入保留肝的断面可减少出血，对深入的刀伤或枪伤亦可应用FG注入伤道进行封闭。

近年来，微波技术已用于肝外伤的治疗，它对浅裂伤及断面的止血，效果满意，是一种有发展前途的方法。

①清创缝合术：肝浅表的裂伤，尤其伤缘整齐者可行单纯缝合修补。肝创面较大较深，并有较多的失活组织和血管，胆管损伤，宜先清除坏死失活的组织，结扎损伤的血管、胆管，妥为止血后，缝合肝断面。但注意不应有张力，如直接缝合有困难，可填以带蒂大网虞后对缝，或断面覆盖大网膜，不勉强缝合，然后局部引流。是否加胆总管减压引流，有两种相反的意见，持否定意见者认为它不能降低肝内胆管压力，也不能减少肝创面胆汁的外漏，而增加胃酸的分泌，易诱发应激溃疡，增加消化道出血的机会。我们的体会是，T管引流不作为常规，但若合并肝外胆道损伤或并有胰、十二指肠损伤、或广泛肝实质损伤、中央型肝破裂等，仍应加胆总管减压引流，以减少术后并发症的发生。

②肝动脉结扎术(HAL)：自1954年Rieubolt应用HAL治疗肝破裂获得成功后，以后报告渐多。据统计约10%严重肝外伤的病人需行HAL。一般适用于复杂的肝外伤、贯通伤、中央型破裂等病人，清创止血处理后，仍有大的活动性出血，或经其他处理后仍无法控制出血者，宜行HAL(左、右肝动脉结扎或肝固有动脉，或肝总动脉结扎)。

③肝部分切除术：此法适用于Ⅳ～V级肝损伤，是彻底的治疗方法，但手术危险性大，死亡率高达60%以上。故要求很好控制休克，技术熟练，并必须有明确的指征，诸如：肝实质呈星芒状粉碎性损伤；肝叶、段主要血管损伤致相应的叶、段丧失血运者；肝叶、段离断应切除肝桥去除失活组织；深部肝裂伤或贯通伤并肝内大血管损伤，出血无法控制者。

1977年Jander首次应用肝动脉栓塞术(选择性肝动脉栓塞——TEA)治疗肝创伤大出血，以后Rubin等相继报告，疗效满意。但因其条件所限，又难以在手术室中进行，故目前尚未能推广。

④可吸收网包裹法：Steven(1991)、Read(1991)、Jacobson(1992)等报告用可吸收的聚乙醇酸或Polyg[actin制成的网包裹破损的肝脏达到止血的目的，较之肝周填塞为好，并发症少，可为临床选用，并有待积累经验。

⑤门静脉主干损伤的处理：应尽量修复，小的裂口可以缝补，局限性毁损可切除一段(但不应超过2cm)后行端端吻合。如损伤严重无法修复，迫不得已也可结扎(但前提是必须肝动脉无损伤，或损伤修复后通畅者)，结扎门静脉理论上可引起小肠血液回流障碍，导致肠坏死。狗的动物试验也证实了这一点，但在猴的实验中则并无出现肠坏死。国外临床上已有结扎门静脉数十例的报告且半数以上获救，并无肠坏死。门静脉结扎后大量血液滞留在腹腔脏器，回心血量骤减，因此特别注意应超量扩容。日后极少引起门静脉高压，因此不主张另行分流手术。

⑥肝移植术：对于绝大部分肝实质已失活，肝功能几近全丧失的严重肝外伤病人国外已开始应用肝移植治疗的尝试，Esguivel(1987)，Angstadt(1989)、Kinge(1991)等均有成功的报道。随着肝移植技术的发展和完善，肝移植将可能成为挽救无法保留肝脏的严重肝外伤的病人的一种新的治疗方法。

参考文献

[1]崔培固.肝脏损伤的止血方法[J].山东医药.1980年10期.

[2]侯尚权.外伤性肝破裂治疗的经验教训[J].中国医师进修杂志.1980年04期.

[3]王守军.袁补全.外伤性肝损伤47例临床分析[A].中华医学会急诊医学学会第六次全国急诊医学学术会议论文汇编[C].1996年.