护理记录书写存在问题及处理对策

护理记录书写存在问题及处理对策

薛会梅

黑龙江省大庆市第四医院163712

摘要：目的：旨在提升护理人员的业务水平。方法：从多方面对护理记录进行回顾性分析找出存在的问题。结果对护理记录问题及早采取处理对策，保证了护理质量。结论护理记录是反映护理水平高低的重要标志，质量高的护理记录在举证中具有一定的法律效力。

关键词：护理记录；问题；处理对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏及完整性，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一［1］。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料［2］。就要求护理记录必须真实、准确，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁。现将我科护理记录书写体会整理如下：

一.存在问题

1日常工作中非护理性事务日趋增多，长期超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，负性情绪上升，认为：病人得到实际护理就是效果，书写护理记录只是增加工作量，且发生纠纷时只会看医生的记录，不会看护理记录，这种侥幸心理，成为书写护理记录的主要思想障碍。

2.护理人员法制观念淡薄，自我保护意识不强，没有清楚地认识到现在医疗卫生环境是一个法律环境。因而，对护理记录的书写缺乏足够的重视，存在重干轻写的弊端，表现在：为病人实施的护理措施未体现在记录中，有些护理记录书写不严谨，不及时，随意涂改、漏项、缺字、字迹潦草、不易辨认等现象时有发生，使护理记录在举证中失去了法律效力。

3由于收集资料的方法不同及判断能力的差异，和部分病人提供资料的随意性及医护之间缺乏及时沟通，导致医护记录不相符。

4护理记录内容不连贯，重点不突出在临床护理中，护理文书记载了对病人抢救、治疗及护理的全过程，是一项重要的法律证据，也是我们澄清事实真相的武器［3］。有些护士不注重护理记录书写的连续性，出现病情变化采取措施后无记录或缺少护理效果评价，或只机械地重复上一班的内容，未突出本班的护理重点，记录中病人的主诉多、治疗多，缺乏对一些特殊检查、治疗、用药的注意事项及病人心理反应等方面的详细记录。

5护理记录缺乏完整性，主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，如一位发烧病人T38.9。C，6pm遵医嘱给予氨林巴比妥针2ml，st.im.请夜班观察体温变化，但在下一班中无高热患者降温记录。

二．对策

1提高护士的法制观念，使他们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，增强自我保护意识。如平时护理记录不认真、不准确，甚至错误或不真实、不及时、医护不相符的记录，均有可能留下侵权责任的隐患，在法庭上失去辩护的机会。

2加强护理记录书写规范的学习要熟悉并掌握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的问题进行分析，并通过护理查房，个案分析，疑难病人护理讨论等多种形式，提高护理人员的基础知识和专科知识，培养护士的观察能力，信息收集能力，分析问题能力，语言表达及总结能力，全面提升护士的综合素质。

3注意护理记录的连续性、及时性、准确性，摒弃泛化式记录当病人在诊疗护理过程中病情变化时，要及时客观地记录存在问题及新采取的措施，措辞要恰当、准确，忌回忆性记录，要及时评价。护理记录应以护士的观察和护理活动为重点，以实事求是为原则，护理记录简洁完整，重点突出。各班记录要相互衔接，应连续动态的记录病情的变化。

4重视护理人员的继续教育，提高护理人员综合素质护理人员素质的高低是决定护理质量的基础。因此，定期参加业务讲座，坚持自学，参加新技术新业务的开展，激发自身的学习热情，达到全面提升自身综合素质的目的。

三．结果认真书写护理记录，发现问题及时纠正，保证了护理质量。

四．总结护理记录作为病案中重要的信息载体，其真实性日益受到重视〔4〕对实际工作中书写护理记录存在的一些问题，我科护理人员采取相应对策，取得良好效果，提升了业务水平，保证了护理质量，减少了医患纠纷。

参考文献：

［１］张晓华，新形势下护理记录中的问题及管理思考［Ｊ］．实用护理杂志，2003，19（8）：68．

［2］吴兰华，浅谈护理文件与医患纠纷的关系及应对措施［J］．中国病案，2005，6（10）：24～25．

［3］甄莉，护理文书管理与医疗纠纷防范［J］．实用护理杂志，2003，19（9）：71．

［4］贺彩芳，肖兰香。护理病历记录的探讨［J］。中华护理杂志，2003，5（38）：359～361。