急性胰腺炎并发急性心肌梗死临床观察

急性胰腺炎并发急性心肌梗死临床观察

王桂芬

王桂芬

山东省威海市立医院山东威海264200

【中图分类号】R24【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）01-0027-01急性胰腺炎（AP）为临床常见急症，国内外报道其病死率为6%～23%。其中急性出血性坏死性胰腺炎（ANP）病死率更高，达20%～50%[1]。除胰腺本身病变外，Calleja等认为，本病所并发的心肌损害是构成急性胰腺炎病死率最高的一种并发症[2]。我院8年间共收治急性胰腺炎患者302例，并发急性心肌梗死（AMI）者14例（4.6%），现总结如下。

1临床资料1.1一般资料本组14例，男11例，女3例；年龄58～70岁，平均66.7岁；急性水肿型胰腺炎（轻型）8例，急性出血性坏死性胰腺炎（重型）6例。

1.2临床表现以上腹部疼痛、发热为主要表现者10例，以心悸、胸闷为主要表现者3例，以恶心、呕吐为主要表现者1例。伴有休克者3例，伴有急性肾功能不全者3例。发病前有暴饮暴食诱因者12例，冠心病、心绞痛者10例，有胆囊炎、胆结石病史者4例，高血压病史者2例，陈旧性下壁、右室壁心肌梗死者1例。

14例患者中，并发急性下壁、右室壁心肌梗死者2例，广泛前壁心肌梗死者2例，急性下壁心肌梗死者3例，急性前间壁心肌梗死者6例，心内膜下心肌梗死者1例。

1.3确诊方法14例患者中11例经腹部B超检查，其中6例显示胰腺弥漫性增大，其轮廓与周围边界模糊不清。10例行腹部CT检查，显示胰腺体积增大。坏死区呈低密度图像。14例患者血、尿淀粉酶明显升高，并呈动态变化。心电图表现为相应导联坏死性Q波或典型ST-T改变，动态观察呈现演变规律，心肌酶明显升高并呈动态变化过程。6例行ECT检查，证实有心肌梗死的存在，3例腹穿抽出淡红色腹水。根据典型或不典型病史，结合血清淀粉酶增高，以及中华医学会外科学会胰腺外科组1992年5月山东泰安第四届学术会提出的重症胰腺炎诊断标准，参照国际心脏病学会及WHO临床命名标准化联合专组报告，确诊为急性胰腺炎并发急性心肌梗死。本组14例并发心肌梗死的发生时间为8小时至5天。

2结果14例患者中，6例为重型胰腺炎（42.89%），死亡3例（病死率21.2%），均为重型急性胰腺炎并发急性心肌梗死者。其余11例患者，经内科积极治疗，病情稳定后出院。

3讨论急性胰腺炎时，可损害全身任何器官，尤其是急性出血型坏死性胰腺炎，是重症急腹症之一，病情险恶，发展迅速，死亡原因主要为影响心血管系统。急性胰腺炎并发急性心肌梗死者，以高龄患者居多，本组平均年龄66.7岁。统计我院8年来其余288例急性胰腺炎未并发急性心肌梗死者，平均年龄56.4岁。

急性胰腺炎并发急性心肌梗死，过去认为是疼痛引致冠状动脉痉挛，使心肌缺血、坏死。近年来，认为除上述因素外，主要与被激活的胰蛋白酶、弹性蛋白酶和磷脂酶A2释放入血液，对心脏产生直接损害或促使冠状血管内血小板聚集及血栓形成有关[3]。研究发现，急性胰腺炎，尤其是重症患者的胰腺可释放出血管活性多肽类物质，尤其是以胰蛋白酶为主的胰酶，可激活激肽系统，释放多量激肽释放酶，直接损害心肌，使心脏呈现块状肌凝及出血坏死，但冠状动脉却无改变。近年来研究并提出氧自由基可使毛细血管内血栓素（TXA2）的含量异常增高，可使病变心肌受损的程度进一步加重。

另外，在胰腺炎时，患者血液中的心肌抑制因子（MDF），已被医学界所确认，可造成心肌的直接损害及血管床的强烈收缩。

另一项研究指出，急性胰腺炎渗液进入腹膜后，特别是肠系膜上动脉周围，刺激腹腔神经丛，反射性地引起冠状动脉痉挛，导致心肌损害、坏死[4]。本组14例，发病前有冠心病、心绞痛病史者10例（71.42%），在原有冠状动脉病变的基础，发生急性胰腺炎时，并发急性心肌梗死的概率明显升高。

重症胰腺炎时，由于血管活性多肽的作用，可引起低血容量状态，蛋白水解酶及脂肪水解酶释出至血液循环中，可加剧低血压状态，从而导致低灌注性心肌缺血、损害、坏死，二者相互影响，可增加死亡的危险性。本组14例中，3例重症胰腺炎出现低血容量性休克［BP52.5～67.5/22.5～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）］及急性肾功能衰竭。

治疗上应注意血流动力学监测。因胰腺炎时禁食，补液量要足，心肌梗死时应限制入液量（右心室梗死除外），故应二者兼顾。

急性胰腺炎时，部分病例可出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，但治疗后Q波很快消失，ST-T很快恢复（3天内），历时短暂，以及心肌酶升高不明显，常容易误诊为急性心肌梗死。这一点，应引起临床医师的注意。这种情况的出现，认为与炎症性胰腺释放脂肪酶或磷脂溶酶，造成心肌细胞的亚致死性损害有关。本组14例患者的心电图演变及心肌酶的升高程度及演变规律均符合AMI的诊断标准，而确诊为急性胰腺炎并发急性心肌梗死。

急性胰腺炎并发急性心肌梗死时预后较差，病死率较高。本组资料显示达到21.42%。凡中老年急腹症患者，尤其是急性胰腺炎患者，应进行心电动态观察及心肌酶学监测，避免漏诊和误诊。重症者应严密观察，注意心脏方面治疗，注意液体补充，去除胰酶活性，加强营养支持治疗，以降低病死率。

参考文献：[1]WilsonC，ImricCW，CarterDC.Fatalacutepancreatitis.Gut，1988，29：782[2]CallejaGA，BarbinJS.Acutepancreatitis.MedClinNorthAm，1993，77（5）：1037[3]张志宏，徐克成.临床胰腺病学.第1版，南京：江苏人民出版社，1989.67[4]王鸣和，陈万春.急性胰腺炎所致心血管病损.心血管病学进展，1996，17（3）：181