老年脑卒中患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理

老年脑卒中患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理

杨丽萍

天津市红桥医院神经内外科300131

摘要：压疮（pressuresore）又称压力性溃疡（pressureu1cer），是一种临床常见的并发症，是人体局部组织因长时间的局部压力而影响血液循环，导致皮肤受损的一种病理变化。压疮不仅是皮肤及皮下组织的病理性损害，也对患者的生活质量造成了严重不良影响［1］。对于脑卒中卧床患者属于最常见的并发症，更是护理工作的重点和难点。常见于慢性疾病长期卧床的危重患者，老年病人皮肤弹性下降、血管硬化、营养状况不良、肌肉萎缩或伴有神经功能障碍、合并多种疾病等原因，压疮发生率高，处理困难，如果持续压力超过6-12小时，将发生不可避免的压疮！压疮发生率是评价护理质量好坏的主要指标之一［２］。但如何才能有效减少压疮发生，是临床护理中一个值得思考的问题［3］。有调查结果显示：通过有效的预防与护理，压疮的发生率能大大的降低，，而做好压疮护理必须要掌握正常伤口愈合过程和湿性愈合理论。遵守TIME换药原则进行有效换药可以有效治疗压疮。合理正确的护理对压疮患者至关重要。

关键词：压疮；预防；换药

1.病因

1.1长时间卧床且体位固定不变，导致身体局部长期受压。

1.2使用约束带，衬垫松紧不适宜，使局部组织长期受压。

2护理

2.1评估

神经内科的疾病有其特殊性，充分评估压疮危险因素是预防压疮的关键一步［4］。采用评分量表评价压疮的危险因素。对有压疮危险的病人制订护理措施，高危患者责任护士填写报告向护理部报告，将护理措施记录在护理每日观察记录表上详细记录，由护士长进行评价，护士记录日常的皮肤状况。

2.2一般护理

压力、摩擦力和剪力的联合作用是形成压疮的外在因素，因此间歇性减除压力是压疮发生的首要措施。经常翻身是解除压力的有效方法，一般每2h翻身1次，必要时每30min翻身1次，建立床头翻身记录卡，严格床头交接班。翻身时，避免托、拉、推等动作，内外踝、足跟等处垫海绵垫，根据病人情况可使用气垫床，通过气垫床的充分放气，利用压点移动的原理使病人身体各处受压均匀，可有效保护皮肤，防止压疮发生。翻身时选择舒适的卧位也是防止压疮的措施，一般采取左或右30°侧卧位。30°侧卧位增加了病人身体与床的接触面，30°侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果[5]。此卧位姿势良好，安全舒适，有效地减轻或避免了骨隆突部位受压。采取坐姿时，要保持髋关节、膝关节和足关节都处于90°的坐位［6］。其次潮湿也是压疮护理中应克服的问题。由大小便失禁、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，极易为剪切力、摩擦力损伤，在潮湿的环境中，压疮的发生率会增加５倍［7］。所以在护理过程中应充分重视，保持床单元清洁、干燥、平整，避免潮湿及摩擦物的刺激，大小便失禁者要随时清洗和更换，保持皮肤清洁、干燥、减少压疮发生。内在因素有蛋白缺乏、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、大小便失禁以及感染等，压迫时间过长，影响局部供血，对患者护理、指导不充分也是压疮的易发因素。因此针对性进行有效翻身并使用水凝胶敷料可以给予减压干预［8］。

2.3压疮的治疗

传统的观点认为保持创面干燥是防止细菌感染的最好方法，所以临床实践中尽可能的使创面干燥，称为干性愈合理论。然而，1962年医学专家WinterGD经研究证实了湿性环境下创面愈合速度要比干性环境快1倍，湿润的密闭环境有利于细胞存活，并促进其释放生长因子，调节和促进表皮细胞的增殖，有效促进创面快速愈合［9］。因而产生了一种新的愈合理论—湿性愈合理论。

局部伤口治疗方法种类1）、预防和处理感染：创面换药、敷贴[10]。2）、清创：去除坏死组织、清洁伤口、处理渗液、去除死腔。3）、创口的物理治疗：紫外线、红外线、超短波、微波等。4）、手术治疗：直接闭合、皮肤移植、皮瓣移植等。

老的方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥。弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢，患者疼痛，敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤。

前沿治疗方法：（1）淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护[11]。（2）炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复[12]。（3）溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

2.3.1II期压疮创面的处理，首先用消毒液消毒，再用生理盐水擦拭，并轻轻蘸干伤口周围的皮肤，选用比伤口边缘大1-2厘米的敷料平整覆盖于伤口上。

2.3.2III、Ⅳ期压疮创面的处理，应尽可能的清除坏死组织和分泌物，周围皮肤用碘伏消毒，也可配合使用清创胶，以启动自溶性清创，有效清除伤口坏死腐烂组织，然后黏贴好敷贴[13]。更换敷料根据伤口类型、伤口渗出量的多少和敷料本身保持的好坏情况而定，当渗出液接近辅料边缘1-2厘米处时需要及时更换。视伤口渗出量的多少、敷料本身情况和伤口类型的不同，该敷料最长可在伤口上敷贴7天[14]。

2.3.3Ⅱ度创面渗出较多者，使用生理盐水将创面彻底冲洗后，外涂清创胶，然后采用银离子覆盖创面；盖上泡沫敷料固定，3d更换一次敷料。Ⅲ度和Ⅳ度压疮彻底清创见新鲜创面后，使用生理盐水彻底冲洗后，外涂清创胶，采用银离子覆盖创面；外均用泡沫敷料固定，2d更换一次敷料[15]。

2.3.4湿性愈合在临床创面护理中的治疗效果明显优于干性愈合治疗效果［16，17］。选择现代敷料治疗和护理压疮中，应注意根据患者创面的程度和分级，分别进行相应的处理。我们应做好已下几方面：（1）对创面作系统评估。①全身性评估：患者潜在的疾病、合并症、营养情况、经济状况等；②局部评估：是急性还是慢性创面，创面的大小、深度、组织的丢失量、存活情况、感染程度等，根据评估的情况拟订治疗方案；（2）合理清创。一般而言，伤口清创有手术清创、机械性清创、酶学清创、化学性清创及自溶性清创。伤口使用清创胶属于自溶性清创。对于大量坏死组织或坏死组织与其他成分（如药物）混合在一起时，则需将手术清创或机械性清创与自溶性清创联合使用；（3）使用综合疗法促进肉芽组织生长。由于压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程，因此应采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合措施。Ⅱ度创面要根据有无渗出或渗出量多少，分别选用干敷料，以利于创面的愈合速度；Ⅲ度和Ⅳ度创面出现坏死组织者，要先予以清除，并使用清创膏后再使用敷料。敷料使用中，出现浸渍或脱落要及时更换。每次换药时要注意观察创面，新生肉芽表面若出现坏死组织，要及时清理，保持创面红润[18]。

2.4营养支持

营养不良与压疮的发生密切相关。国外有学者认为：患者每日摄入热量小于1100kcal或蛋白质摄入低于509，是发生压疮的高风险因素［19］，因护士要根据病人的营养状况有针对性地给予高蛋白、高维生素易消化饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。对不能进食者可鼻饲饮食，保证营养和水分的供给，若不能满足病人的需要时，遵医嘱静脉营养，必要时输新鲜血浆或白蛋白，以改善全身和皮肤的营养，增加机体抵抗力，预防压疮发生。合理调节膳食，包括每天进食足量的碳水化合物（如米、面等）、蛋白质（如肉、奶、蛋等）、脂肪、维生素（如各类蔬菜）等，增强机体抵抗力，有利于组织修复。

2.5心理护理

对患者及其家属进行细致全面的心理评估，及时了解病人及家属的需求和忧虑，针对病人和家属的年龄、文化程度、情绪和注意力等给予必要的解释和心理疏导，减轻其心理负担，取得患者及家属的配合；耐心、细致地做好解释工作，消除患者和家属的紧张情绪，帮助他们树立战胜疾病的信心。

2.6健康教育

对病人及家属进行有关压疮知识宣教，讲明压疮发生的危险因素及其危害性，教会家属一些预防压疮的措施，如翻身技巧、营养饮食的搭配及皮肤护理等。取得家属的理解和配合，使病人及家属能积极参与自我护理[20]。

3小结

压疮是脑卒中病人常见的并发症，是护理工作的重点和难点。针对性护理可显著提升预防依从性，降低其压疮发生率，患者需要保证绝对卧床休息，因而长期局部组织受压会产生压疮，很多患者肢体受压后会发生血液循环障碍，继而造成缺氧、营养不良、软组织溃烂、皮肤坏死等不良状况，故压疮给患者带来的很多的痛苦，延误了患者的康复进程［21-24］。在压疮护理中，首先对病人进行充分评估，找出压疮发生的危险因素，针对病人的不同情况积极采取防护措施，把压疮消灭在萌芽状态。我科通过对158例病人的护理，成效显著，住院期间无一例压疮发生，提高了病人的生存质量。

参考文献：

[1]WietskeH，CenM．Pressureulcersfromspinalimmobilizationintraumapatients：AsystematicreviewlJJ．TraumaAcuteCareSurg，2014，76（10）：1131—1141．

[2]陈永红，闵锐，张继春，张秀丽．建立预警机制预防难免压疮［Ｊ］．全科护理，２０１２，１０（３）：７３９～７４０．

[3]师惠娟．降低难免压疮患者压疮发生率中集束化护理的应用体会［Ｊ］．中国实用医药，２０１５，１０（７）：２１３～２１４．

[4]梅天舒，陶永芳．Ｎｏｒｔｏｎ压疮评估量表对神经系统疾病患者压疮预测能力的效果［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１３，１９（６）：６２６-６２９．

[5]朱文芳，胡克，范湘鸿，等.30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察[J].护理学杂志，2012，14（1）：48-49.

[6]林芹，王少萍，黄莉，等老年卧床患者压疮危险因素评估及护理干预.海南医学，2014（15）：2337-2338.

[7]张雪手术压疮的护理研究与预防进展［Ｊ］护士进修杂志，２０１３，２８（４）：３０５－３０７

[8]黄月红.循证护理在神经内科压疮高危患者中的应用.齐鲁护理杂志，2015（3）：79-80.

[9]PorterM，KellyJ．Pressureulcertreatmentinapatientwithspinabifida［J］，NursingStandard，２０１４，２８（３５）：６０～６９．

[10]程玉兰．透明敷贴在压疮预防和治疗中的应用［J］．中外健康文摘，2012，09（28）：392—392．

[11]况娟．观察水胶体敷料联合3M透明敷贴治疗压疮的效果[J]．世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（85）：155—155，157．

[12]胡锦玉，丁丽，章淑华．湿性敷料治疗II、III期压疮的临床应用［J］．医学理论与实践，２０１２，２５（１３）：１６３４～１６３６．

[13]刘慧玲，黎贵湘．１例湿性伤口敷料治疗不可分期压疮患者的护理［J］．中华现代护理杂志，２０１２，１８（２）：２１４～２１５．

[14]申屠雄芽、吴伟琴水胶体敷料联合3M透明敷贴治疗压疮的效果观察护理与康复2011，1（10）：61-62

[15]黄憓，刘志荣.现代敷料在压疮伤口护理中的选择应用[J].中国美容医学，2011，20（z6）：414-415

[16]GuihanM，HastingsJ．GarberSL．Therapists＇rolesinpressureulcermanagementinpersonswithspinalcordinjury［J］．JSpinalCordMed，２００９，３２（５）：５６０～５６７．

[17]NeilsonJ，AvitalL，WillockJ，etal．Usinganationalguidelinetopreventandmanagepressureulcers［J］．NursingManagement，２０１４，２１（２）：１８～２１．

[18]SiangCT，HayterM，WatsonR．Theeffectivenessofnutritionalinterventionsandthetreatmentofpressureulcers——asystematicliteraturereview[J]．InternationalJournalofNursingPractice，2013，19（S1）：19—27．

[19]郭艳.新型伤口敷料的运用在压疮护理的新进展[J].中外健康文摘，2011，08（35）：234-235

[20]赵翠翠，石健，范丽辉，等.ICU压疮患者针对性压疮护理评估表的设计及预测能力研究.河北医药，2014（15）：2384-2385.

[21]侯晓连，薛艳.循证护理在神经内科压疮高危患者中的应用效果分析.中国保健营养，2016，26（14）：410-411.

[22]李群香，郑秀先，黄伟程.个性化护理干预在神经外科压疮高危患者中的应用.齐鲁护理杂志，2015（13）：65-66.

[23]黄蓉，秦明霞，李道红，等.压疮高危患者的评估与管理.当代护士（旬刊），2015（10）：148-150.

[24]胡碧花，李慧，危香莲等.延续性护理降低老年高危压疮患者发生压疮的研究.中国实用护理杂志，2016，32（17）：1285-1288.