认知行为理论对血液透析间歇期患者体质量增长率的效果观察

认知行为理论对血液透析间歇期患者体质量增长率的效果观察

朱莹王媛媛

朱莹王媛媛

中国医科大学附属第一医院

摘要：目的：探讨认知行为理论模式对改善血液透析间歇期患者体质量增长率的临床效果观察。方法：选取我科维持性血液透析（MHD）患者80例，抽签法分为对照组40例和干预组40例，对照组采用常规护理和健康教育，干预组在常规护理基础上应用认知行为理论模式进行健康教育，并采用自行设计的血液透析患者饮食和液体自我管理行为调查问卷评估干预前后患者对水钠摄入，透析间歇期体质量增长等情况的认知程度和行为改变。结果：干预后病人对透析间歇期体重控制的认知程度和控制的有效程度显著提高，统计学差异有意义（P＜0.05）。结论：认知行为理论的护理干预能有效控制MHD患者透析间歇期体质量增长率，从而降低透析中并发症的发生率，提高患者透析质量，延长生命。

关键词：认知行为理论；血液透析间歇期体质量增长率；人体成分监测仪

容量负荷过多是促进维持性血液透析（MHD）患者高血压、左心室肥厚、心力衰竭、脑血管意外等的主要因素[1-3]，也是诱发死亡的危险因素。透析间歇期体质量增长过多，不仅可导致透前血压明显升高、心脏负荷过重，亦可导致透析过程中并发低血压，心肌缺血甚至心肌梗死，影响患者长期存活和生活质量[4-5]。在我国，患者对水钠摄入控制的不依从性普遍存在。有报道[6]称，63.31%的病人透析间歇期体重增加超过干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅占36.63%，这已是共性问题，故控制透析间歇期体重增长显得尤为重要。认知行为理论（CognitionandBehaviorTheoryCBT）[7]是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，它是认知理论和行为理论的整合，是对认知和行为理论所存在缺陷的一种批评和发展。在认知、情绪和行为三者当中，认知扮演着中介和协调作用。认知心理学认为，改变认知就能改变行为。我们通过对透析间歇期体质量增长率（PIBWG：体质量增长量/干体重*100%）控制不佳的患者应用认知行为理论，取得了满意的效果，现汇报如下：

1.对象与方法

1.1对象

选取我科室MHD患者80例，抽签法分为对照组40例和干预组40例。其中男52例，女38例，年龄20—60岁，平均年龄（40.35±11.53）岁。原发病为高血压31例，慢性肾小球肾炎28例，系统性红斑狼疮8例，过敏性紫癜6例，多囊肾5例，梗阻性肾病2。干预组患者均希望自我行为管理，自愿加入本研究，均签署知情同意书。入组标准：①血液透析（HD）1年以上，每周3次HD，每次治疗4小时。②PIBWG在6%--8%。③实验室化验结果，血红蛋白97—110g/L，血清白蛋白大于30g/L。④排除感染、肿瘤、糖尿病和摄入减少导致干体重下降者。两组患者在年龄、性别、职业、文化程度，婚姻状况、医疗费用来源、原发病等比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用以科室护理健康教育手册进行常规护理和健康教育，干预组采用认知行为理论为基础进行干预，具体方法为成立以护士长为组长，6名血液净化专科护士为组员的干预组，组员均通过相关内容统一培训并考核合格。干预期限为3个月。具体方法如下：

1.2.1干预期间每个月固定时间在当次血液透析前应用人体成分监测仪（BodyCompositionMonitorBCM）给予患者测量一次体内液体容量负荷。测量方法：①让患者平卧以确保人体液流平衡。②将电极连接线插入仪器指定接口，将一个电极（远端）放在手背上跨指节的部位，另一个电极（近端）尽可能准确地在跨腕关节的假定中心线上放置；再将一个电极（远端）放在脚背跨脚趾关节的部位，另一个电极（近端）尽可能准确地沿跨踝关节的假定中心线放置。③输入患者的性别、体重、身高和年龄等信息，开始测量，整个测量过程需要大约10分钟，保持患者不动并放松，然后仪器自动计算测量结果。

1.2.2采用自行设计的血液透析患者饮食和液体自我管理行为调查问卷。5名透析护士和10名血液透析患者分别评价内容效度和表面效度。问卷分为9项，包括饮食行为4项（饮水技巧、烹饪技巧、食物选择禁忌、钠摄入标准）和液体摄入5项（水钠潴留表现、危害、水摄入标准、水钠控制意义（必要性）、标准测量体重方法），共包含40个子项，每个子项为1分，均为开放式问题，回答是或否，是得1分，否得0分，总计40分，分数越高，提示患者自我管理行为越好。具体措施分为四个步骤：

1.2.2．1了解入组患者饮食和液体自我管理相关知识的认知程度，予患者发放调查问卷，讲解问卷内容以及填写方法，监督填写过程并实时讲解不明白的项目目，当场统一收回，进行评分总结。

1.2.2.2修正不合理的认知：制定健康教育计划和实施办法，给予入组患者建立微信群，根据健康教育一览表内容，定期发放健康教育内容，并设置每周群内讨论和答疑时间1小时，同时制作健康教育宣传展示板、举办专题讲座、实物授课等形式对干预组患者进行教育与指导。在日常生活实践中仍然存在认知偏差的患者，逐一进行一对一个体化认知行为干预进行访谈与讲解，纠正认知偏差，习惯。

1.2.2.3加强解决问题的能力：为干预组患者定制科学、合理的行为目标，以小组的形式鼓励患者头脑风暴，选出患者可接受，可控制，可实施的方法，循序渐进逐步提高，并对完成目标的患者给予肯定和鼓励，与组内患者分享成功的喜悦，加强患者的信心和动力，激励朝透析间歇期体重控制合理的目标共同努力[8]。最终提高改变认知到改变行为的能力。

1.2.2.4加强自我控制和自我管理的能力：采用座谈方式巩固患者有为方式，每周一次，共12次，并利用微信群，设定每日一名干预组组员进行群内监督，反复强化，指导，再教育，直到患者完全做到自我管理和自我控制水钠摄入合理，安全，达到每次透析超滤总量不超过体重5%[9]。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预组在掌握知识相关程度明显高于对照组，P＜0.05统计学差异有意义（见表1），干预组在透析间期体质量增长率控制方面明显优于对照组，P＜0.05统计学差异有意义（见表2）。

两组在掌握相关知识程度比较（表1）

注：BCM0表示准备干预前的患者体内液体容量负荷；BCM1表示干预1个月时患者体内液体容量负荷；BCM2表示干预2个月是患者体内液体容量负荷；BCM3表示干预3个月时患者体内液体容量负荷。

3.讨论

认知行为理论（CognitionandBehaviorTheoryCBT）是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，它是认知理论和行为理论的整合。CBT已在临床护理中广泛推广应用，主要观点是通过纠正患者的错误认知，结合行为干预，以改善患者负性情绪和清除消极心理，建立积极主动的观念，提高行为主动性，达到提高患者生活质量和治疗目的[10]。基于认知行为理论学说，在我科PIBWG控制不佳患者中具体应用认知行为理论，按照步骤先了解患者饮食行为和液体摄入相关知识认知的总体情况，引导患者认识到透析间歇期体重控制合理重要性，再对病人模糊、错误的认知进行总结，通过改进的教育方式纠正患者认知，合理管理自我行为，使其逐步形成良好的行为习惯，再进入不断规范和加强既往的行为习惯，最后加强自我管理和自我控制的能力。

3.1有效提高患者相关理论认知知识掌握度对干预组患者进行专业的CBT管理方案，了解入组患者对水钠控制基本理论的认知，例如水钠摄入过多的表现、危害、水和钠盐摄入标准以及控制的必要性，测量体重标准方法、饮水技巧、饮食烹饪技巧以及食物选择标准。总结出入组患者存在共性问题和难以自制方面，建立微信群组，通过微信群可以发送语音、视频、图片和文字，极具有实用性、趣味性和时效性，能准确无误传递信息，另外设定每日1小时群内讨论，及时反馈患者遇到的问题，并能时时监督患者的认知水平和有为习惯，这已是现代人热衷的交流方式，省时省力省费用，能调动互相学习的积极性，通过统计证明干预组在掌握相关知识程度明显高于对照组。

3.2有效降低患者透析间歇期体质量增长率目前临床中，水钠摄入控制不佳，透析间歇期体重增长过多存在普遍性，这种容量负荷过重，可引起患者透析前高血压，急性左心衰，透析中超滤量大造成低血压，肌肉痉挛，透析后出现极度虚弱，头晕等症状，影响治疗效果，加重并发症的发生。通过讲解患者了解到相关危害和重要性，主动积极参与CBT模式的干预，发现自身的认知偏差和不良行为，干预组根据健康教育一览表内容相关知识，如控制水钠摄入的精细方法，给予患者发放100ml并带有刻度的饮水杯，指导每次小口，含漱饮水方法，发放克数为1g、3g不等的食盐重量勺，让患者直观，简单的掌握食盐量，指导患者改变饮食结构，与家人分餐，多用糖、醋、葱姜蒜代替食盐增加食欲，做饭时先盛出少盐食物给患者，再加盐家人吃等细化教育，教育过程中，每完成一项健康教育内容需要详细记录并对宣教效果进行评价。BCM是通过生物电阻抗光谱测量对水合状态进行评定，从该测量中可以评估水负荷过多的级别程度，作为一种简便、无创、低成本且重复性好的容量评估手段，其准确性及临床意义得到越来越多的证实和应用[11]，在整个干预期间不同进展阶段测量患者体内容量负荷状态，来判断患者透析间期体重增长率。结果显示干预组在有效降低透析间歇期体质量增长率方面明显优于对照组。

总之，应用认知行为理论模式可有效纠正透析间歇期体重控制不佳，增长过多患者的认知偏差，提高控制能力，促进自我管理，形成良好行为习惯，达到降低相关并发症发生，提高生活质量。

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[11]黄易莎，张欣洲.生物电阻抗分析法在透析患者中应用的研究进展［Ｊ］.国际移植与血液净化杂志，2014，12（2）15-17.

作者简介：护师，本科，研究方向：血液净化护理，心理护理。