扩张型心肌病猝死风险评估进展

扩张型心肌病猝死风险评估进展

赵亚娟

赵亚娟

天津市武清区中医医院天津301700

摘要：心力衰竭和猝死作为扩张性心肌病的主要死因，如何筛选出猝死的高危人群，对指导治疗和预后有重要意义。故对近年来对LVEF、心电学指标、心肌纤维化等对猝死风险的预测价值进行综述。

关键词：扩张性心肌病；猝死；风险评估

扩张型心肌病（DCM）是一类以左心室和（或）右心室扩大，收缩功能障碍为特征，伴或不伴心力衰竭的一种混合性心肌病，心力衰竭和猝死是导致该病患者死亡的最常见原因[1]。心脏性猝死的风险预测一直都是研究的关注的重点，如何以无创性指标筛选出猝死的高危人群，对DCM的指导治疗具有重要意义，现将DCM猝死风险评估进展进行综述。

1.左室射血分数（LVEF）

在超声心动图中，LVEF是反应左室功能的敏感指标，可以用来预测猝死的风险。研究表明，LVEF下降是心脏性猝死（SCD）的独立危险因素，LVEF越低，猝死的危险性就越高。2016年欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭诊断和治疗指南指出，对有症状非缺血性心衰患者（如扩张型心肌病），在经过3个月以上的药物治疗后，如果心功能Ⅱ~Ⅲ级，左心室射血分数≤0.35，预期存活>1年，则推荐植入心律转复除颤器（ICD）治疗，以降低SCD和全因死亡的风险[2]。然而许多研究显示，很多心脏性猝死的患者的LVEF水平较高，DEFINITE随访3年发现ICD的治疗率为17.9%，DANISH随访5.6年发现为11.5%，表明仅以LVEF预测猝死风险具有一定的局限性。另外对于ICD植入的META分析[3]显示，即使完全依照指南实施，心脏性猝死仍是患者死亡的主要原因。所有预测猝死的风险，仍需要其他相关指标的研究。

2.心电学指标

临床上对于心电学指标预测心脏性猝死的研究有很多，主要包括QRS时程、QRS碎裂波、QT间期[4]、心率变异性（HRV），非持续性室性心动过速（NSVT）等。其中QRS碎裂波和HRV具有较好的预测作用。研究显示[5]，fQRS在心肌梗死的患者中常见，与心脏性猝死高度相关，是患者预后不良的独立预测因子。而一项META分析[6]也表明，fQRS和SCD和全因死亡相关，可作为SCD的风险标识之一。心率增加是心脏性疾病进展的预测指标，也是心功能恶化发生死亡风险的独立危险因素。国内外许多研究证明[7-8]，心功能的降低伴随HRV值的降低。DCM患者发生恶性心率失常也往往伴随着HRV的降低，故HRV值的降低可作为猝死风险的一个预测因子。

3.心脏磁共振成像

随着心脏磁共振成像技术的不断发展，该技术成为患者的心功能参数，诊断心肌病的重要手段，在评估室壁厚度、心肌功能方面被认为是金标准[9].其中钆对比剂延迟强化主要用来评价心肌纤维化程度，能够出患者识别心肌的纤维化变化，而心肌纤维化与患者发生恶性心律失常、猝死高度相关[10]，是反映心肌病患者预后、评价患者猝死风险的重要指标[11]

近年来多项研究发现[12-13]，心肌延迟强化与SCD的发生相关。Gao等[14]发现心肌延迟强化与恶性心率失常的发生相关，Alter等[15]研究发现心肌纤维化与左室壁应力和质量的增加相关，均表明心肌延迟强化对SCD有较好的预测作用。

综上所述，LVEF作为国内外指南推荐的DCM猝死风险评估指标，有一定临床意义，但仍存在一定局限性。许多心电学指标对预测风险也有一定的价值，但在应用上仍存在争议，需在实践及临床研究中继续探讨。心脏核磁共成像中的心机延迟强化，可以与LVEF联合应用，对提高预测的准确性很有价值。

参考文献：

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