含替诺福韦和齐多夫定的一线抗病毒治疗方案疗效比较及影响因素研究

含替诺福韦和齐多夫定的一线抗病毒治疗方案疗效比较及影响因素研究

王丽解洪明杨丽云

哈尔滨市传染病院黑龙江省哈尔滨市150030

摘要：目的：抗逆转录病毒疗法可对人类免疫缺陷病毒感染进行有效的长期抑制性治疗，使获得性免疫缺乏综合征从世纪绝症逐渐转变为一种可控可治的慢性疾病。一线高效抗逆转录病毒治疗方案几经变更逐渐变为以TDF和AZT为主的一线药物现将含替诺福韦和齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗方案的疗效比较及影响因素研究进行综述

关键词：获得性免疫缺陷综合征；高效抗逆转录病毒治疗；替诺福韦；齐多夫定；疗效；影响因素

[Abstract]ObjectiveAntiretroviraltherapy（ART）isachronicsuppressivetreatmentthatprovideslifelongtreatmenteffectivelyforpatientswithHIV，improvingthequalityoflifeforpatients.NowTDFandAZTbecomemainfirst-lineART.Thisreviewsummarizestheprogressintheefficacyoffirst-lineARTwithTDFandwithAZTandtherelatedfactors

【Keywords】acquiredimmunedeficiencysyndrome；ART；TDF；AZT；Efficacy；factors；

HIV/AIDS是人类感染免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus；abbr：HIV）这种病毒会将人体免疫系统中最重要的CD4+了淋巴细胞作为主要攻击目标并进行大规模破坏，未经治疗的HIV感染会逐渐发展成获得性免疫缺乏综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS），最终破坏患者的免疫功能，导致致命性机会感染及恶性肿瘤的发生[1］。抗逆转录病毒疗法（antiretroviraltherapy，ART）对HIV感染进行有效的长期抑制性治疗，开始延长感染者的生命，改善患者生活质量，使AIDS从世纪绝症逐渐转变为一种可控可治的慢性疾病[2]。

自2003年国家免费抗病毒治疗政策实施以来，一线高效抗逆转录病毒治疗（HAART）方案几经变更。基本框架是2个核苷类逆转录酶抑制剂+1个非核苷类逆转录酶抑制剂（2NRTIs+1NNRTI），后者比较固定，由奈韦拉平（NVP）或依非韦伦（EFV）组成，但是2NRTIs由最初的去羟肌酐+司他夫定（DDI+D4T）变更为拉米夫定+司他夫定（3TC+D4T），之后是拉米夫定+齐多夫定（3TC+AZT），2012年《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》第3版治疗指南又把3TC+d4T变更为拉米夫定+替诺福韦（3TC+TDF），DDI、D4T因其副作用已经逐渐被AZT或TDF替代[3]。AZT是第一个开发的抗逆转录病毒药物，虽然服用次数比TDF多，但由于其与3TC组合体现优势互补，仍有不少患者保留或选择AZT为首选NRTIs。TDF服用方便，国家抗病毒治疗指南更改为一线药物免费使用后很受患者欢迎，但是该药在国内的使用时间相对短，经验尚少。那么，TDF和AZT作为目前推荐的治疗艾滋病一线ART不同组合的药物，其疗效有何差别，影响疗效的因素又哪些？我们可以通过国内外的研究来探讨。

1.两组合疗效比较研究

陆珍珍[3]等回顾收集方法：回顾收集2010年10月至2013年11月广西中医药大学附属瑞康医院治疗的艾滋病患者共235例，接受2种不同组合HAART方案治疗，其中AZT组133例，TDF组102例，比较2组治疗12个月后CD4*T淋巴细胞计数上升的平均值及上升幅度、病毒学失败及耐药情况。结果：2组基线CD4+T淋巴细胞计数、男女比例、年龄、感染方式等具有可比性；2组治疗12个月CD4+T淋巴细胞计数的平均值以及CD4+T淋巴细胞计数的上升幅度比较差异无显著性（P>0.05）；病毒学失败3例均发生在AZT组，但2组比较差异无统计学意义（P>0.05）；AZT组有1例发生核苷类似物相关突变（TAMs）并对AZT高度耐药。结论：2种HAART方案对艾滋病治疗的免疫学效果相当，在病毒学方面，含AZT组出现2.2%的失败率，但尚未能证明与AZT有直接关系。王德步[4]等收集收治HIV感染患者115例，随机分为两组。1组给予替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦治疗。2组给予齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦治疗。研究两组患者的HIVRNA水平及CD4细胞计数值改善情况。结果：两组患者HIVRNA水平，CD4细胞计数值改善方面，差异没有统计学意义；两组均有不良反应发生。结论：替诺福韦、拉米夫定、依非韦伦联合方案与齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦方案治疗HIV感染者的疗效和安全性差异无统计学意义。服药方便性，不良反应耐受性方面替诺福韦组稍优于齐多夫定组。黄敬泉[5]选择2014—2016年兴国县人民医院收治的艾滋病病人60例，按照年龄和CD4细胞计数进行分组，均给予3TC、TDF、EFV联合治疗，比较不同CD4水平、不同年龄段病人治疗后CD4细胞以及艾滋病病毒载量的变化。结果各组病人治疗后CD4水平均较治疗前显著上升，治疗前CD4细胞在（200?350）X106/L的病人比CD4细胞<200X106/L的病人、低年龄组病人比高年龄组病人CD4细胞数上升更多（f=2.238?2.478，P〈0.05）。各组病人治疗后艾滋病病毒载量均较治疗前显著下降，但不同CD4水平组间、不同年龄段组间比较差异无显著性（.P>0.05）。不良反应较少且病人均能耐受。结论3TC、TDF、EFV联合治疗艾滋病总体疗效好，不良反应少，病人耐受性好。高CD4水平者较低CD4水平者、低年龄段者较高年龄段者疗效更佳。含TDF与AZT组合的HAART方案作为艾滋病一线抗病毒药物组合，其对比研究研究报道较少。有一组对517例患者的对比研究[7]发现，含TDF组病毒学抑制率比含AZT组高，基线CD4+T淋巴细胞上升幅度也比含AZT组高，而含AZT组副作用更频繁。另有研究[6..8]表明含TDF组合的HIV耐药率更低，治疗失败后70%的患者保持最少2个NRTIs敏感，而含AZT组合的只有40%。

2.两组合疗效的影响因素研究

两组合的治疗效果体现在两方面：一方面是免疫学效果，另一方面是病毒学的抑制效果。两方面的治疗效果除了抗病毒药物的作用，是否受其它因素的影响.郑武[9]等收集2011—2015年接受艾滋病免费抗病毒治疗的年龄15岁及以上的患者相关信息进行描述性分析，采用Kaplan-Meier生存曲线描绘接受抗病毒治疗患者CD4+T淋巴细胞恢复曲线，采用Logistic回归分析病毒载量成功抑制的影响因素。8237例研究对象接受治疗后，病毒学抑制样本数（在400拷贝/mL）占87.33%，Logistic回归分析显示性别、年龄、婚姻情况、感染途径、文化程度、基线CD4值、初始治疗方案、CD4+T淋巴细胞恢复情况是病毒载量成功抑制的因素。安银翠[10]等采用回顾性调查方法。选择2005年6-11月首次在汉中接受国家免费抗病毒治疗，在基线、治疗后6、12、24、36个月均有CD4+T淋巴细胞计数结果的89例患者进行回顾性分析，用SPSS17.0软件分析不同治疗时间的CD4+T淋巴细胞变化情况及影响因素。结果本次研究对象89例，其中男性74例（83.1%），女性15例（16.9%），男女性别比为4.9：1最小年龄20岁，最大年龄80岁，平均年龄为（37.5±12.4岁；已婚或同居39例（43.8%），未婚31例（34.8%），离异或丧偶19例（21.3%）；传播途径中异性传播66例（74.2%），输血感染1例（1.1%），同性传播22例（24.7%）。入组时基线CD4+T淋巴细胞均数为（205.5±113.5）个/|xl，治疗6、12、24、36个月后的CD4+T淋巴细胞均值分别为（359.1±184.4、（375.7±182.7）、（447.5±217.2、（464.0±212.9）个/|xl。CD4+T淋巴细胞计数均值总体差异有统计学意义（F=27.080，P<0.01）。治疗6、12、24、36个月的CD4+T淋巴细胞计数较基线分别平均上升了（153.6±70.9）、（170.2±69.2、（242±103.7）、（258.5±99.4个/|xl，CD4+T淋巴细胞计数随治疗时间延长而提升，基线CD4+T淋巴细胞计数、WHO临床分期是影响治疗后CD4+T淋巴细胞计数提升的主要因素（F=38.000，_P<0.01，F=2.993，P<0.05）。结论陕西省汉中市HIV/AIDS抗病毒治疗效果显著，治疗后CD4+T淋巴细胞上升速度受多种因素影响。张录国等[11]回顾性分析新疆奇台县某医院接受艾滋病免费抗病毒治疗的111例病人，采用Spss22.0软件进行描述性统计分析。结果奇台县在治疗病人111例，平均年龄（40.91?.66X岁，男女比例1.2：1，其中21~40岁占46.84%；少数民族占多数’其中维吾尔族占68.47%；异性性传播为主要感染途径占56.76%，其次为静脉吸毒传播占31.53%；服药依从性90.00%~100.00%，平均93.44%；治疗后不同时间CD4+T淋巴细胞均数均有所回升，其中以治疗后6个月增长速度较快，病毒载量变化在治疗后差异均无统计学意义（户0.905，P>0.05）。结论艾滋病抗病毒治疗的确有明显疗效，治疗过程中病人的服药依从性，对抗病毒治疗成功意义重大，良好的依从性是成功的关键。温瑞等[12]在2013年5月-2015年12月，选取在中原某县131

例艾滋病患者临床资料作为研究对象，所有艾滋病患者均接受高效抗逆转录病毒治疗方法。采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析131艾滋病患者治疗前后CD4淋巴细胞计数、不同年龄段之间艾滋病患者CD4淋巴细胞计数、不同性别对艾滋病患者CD4淋巴细胞计数、随访一年左右的依从性以及不良反应发生情况。结果（1）治疗前，不同年龄段之间艾滋病患者CD4淋巴细胞计数差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，不同年龄段对高效抗逆转录病毒治疗之后的艾滋病患者CD4淋巴细胞计数差异有统计学意义（尺0.05）；⑵不同性别对艾滋病患者CD4淋巴细胞计数差异无统计学意义（P>0.05），艾滋病患者与正常健康人群CD4淋巴细胞计数差异有统计学意义（P<0.05）；（3）治疗前后131例艾滋病患者的服药依从性别差异有统计学意义（P<0.05）。结论高效抗逆转录病毒治疗在艾滋病患者中的临床治疗效果显著，不同因素可以影响治疗艾滋病患者前后的CD4淋巴细胞计数。

3.小结与展望

目前对含AZT与TDF的一线抗病毒方案的疗效对比研究国内外报道少见，所见到的报道研究均是半年以上的疗效对比研究，两种方案在病毒学和免疫学上的疗效对比无统计学意义。而对两种方案的短期疗效即病毒学的快速应答并没有见到研究报道.病毒学的快速应答反映了药物的作用快慢，我院门诊自2014年9月开始接诊的HIV/AIDS患者的回顾性研究发现两组合在病毒学的快速应答方面是有区别的，是否有统计学意义，对临床是否有指导意义有待进一步研究。一线方案治疗的疗效除了药物的主要作用之外，还存在其他因素影响，比如年龄、性别、感染途径、服药依从性等。服药依从性是影响疗效的主要因素，无论在病毒学还是免疫学上其他因素有的报道有相关性，有的报道无相关性。可能是与地域、治疗机构相关。

参考文献：

[1]WORLDHEALTHORGANIZATION.ConsolidatedguidelinesonHIVprevention，diagnosis，treatmentandcareforkeypopulations[R/OL].[2017-10-02]

[2]WORLDHEALTHORGANIZATION.ConsolidatedguidelinesontheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection：What's.New[R/oL].[2017-10-02]

[3]陆珍珍等含替诺福韦或齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗方案的疗效比较和耐药分析.实用医学杂志2015年第31卷第9期

[4]王德步等.替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦与齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦治疗HIV方案的疗效比较CHINESECOMMUNITYDOCTORS

[5]黄敬泉拉米夫定_替诺福韦_依非韦伦联合治疗艾滋病效果齐鲁医学杂志2017年8月第32卷第4期MedJQilu，August2017，Vol.32，No.4doi：10.13362/j.qlyx.201704015

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[7]Omejei，okwunduCI.WITHDRAWN：Effectivenessandsafetyoffirst-linetenofovir+emtricitabine+efavirenzforpatientswithHIV[J].CochraneDatadaseSystRev，2012，16（5）：CD007276.

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[9]郑武等.2011_2015年湖北省艾滋病抗病毒治疗效果分析公共卫生与预防医学2017年第28卷第5期JofPubHealthandPrevMed，Oct.2017，Vol.28No.5

[10]安银翠等.陕西省汉中市89例HIV感染者和_省略_IDS患者抗病毒治疗3年效果评价职业与健康2017年6月第33卷第11期OccupandHealth，Jun.2017，Vol.33，No.11

[11]张录国等.艾滋病病人与HIV感染者高效抗逆转录病毒治疗效果分析病预防控制通报2017年第32卷第4期BullDisControlPrev2017Vol.32，No.4

[12]温瑞等.艾滋病患者抗病毒治疗效果及CD4淋巴细胞计数影响因素的研究实验与检验医学2017年6月第35卷第3其月ExperimentalandLaboratoryMedicine，Jun.2017，Vol.35，No.3

基金项目：黑龙江省卫生计生委科研课题（课题编号2016-255）

作者简介：王丽（1971-），女，哈尔滨市传染病院，主任医师，硕士，从事皮肤性病艾滋病临床诊疗工作。