后循环梗死性孤立性眩晕的误诊

后循环梗死性孤立性眩晕的误诊

戴永高

涟源市人民医院湖南娄底417100

摘要：目的分析后循环梗死性孤立性眩晕的误诊情况。方法选择我院2016年4月-2018年4月收治的52例确诊的后循环梗死性孤立性眩晕患者作为研究对象，分析其初诊与确诊情况。结果初诊时确诊后循环梗死者17例（32.69%），椎-基底动脉供血不足21例（40.38%），前庭周围性眩晕10例（19.23%），梅尼埃病2例（3.85%），前庭神经炎（3.85%）。入院后经病史与危险因素查询、神经系统定位检查、头颅MRI、MRA与颈部超声检查等均确诊为后循环梗死性孤立性眩晕。结论通过病史检查、体格与常规实验室检查、神经系统定位检查、头颅影像学检查方法最终全部确诊，及时纠正治疗，无1例死亡，表明检查流程的规范化、病史与危险因素的重视能够为后循环梗死性孤立性眩晕提供有效的诊断基础。

关键词：后循环梗死；孤立性眩晕；误诊

孤立性眩晕是以发作性或持续性眩晕为症状，伴有恶心、呕吐、多汗、心慌和腹泻等自主神经功能紊乱症状，而无肢体麻木与无力、面部麻木、复视与核销单障碍等局灶性神经功能缺失主诉的疾病。目前，后循环缺血性孤立性眩晕诊断标准为：后循环缺血相关眩晕，而无大脑后部、脑干与小脑受累症状和体征，并排除耳源性、偏头痛性、低血压性、精神性眩晕等所有其他类型的眩晕[1]。该症状在临床上较为少见，鉴别较难，容易造成误诊。本研究以本院32例后循环缺血性孤立性眩晕患者的临床诊断资料为依据，探讨后循环梗死性孤立性眩晕的误诊。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2016年4月-2018年4月收治的52例后循环梗死性孤立性眩晕患者作为研究对象，所有患者均确诊为后循环梗死性孤立性眩晕，其中男23例，女29例，年龄21-85岁，平均（61.27±9.53）岁；纳入标准：首次发病；头部CT或MRI检查证实有后循环梗死灶；发病1周以内；发作持续时间超过1min；经病史详查、严格查体后证实眩晕为主要症状，未伴有其他神经功能缺损症状；排除标准：既往病史有肢体活动障碍或共济运动失调后遗症状；就诊时出现感觉障碍、复视、运动障碍、一过性视物黑矇等神经系统定位体征者；严重躯体与精神类疾病，无法配合检查者。

1.2方法

所有患者入院后抽取空腹静脉血4mL，检测血脂、血糖、纤维蛋白原、C反应蛋白、同型半胱氨酸。给予脑脊液、肝肾功能检查。详细询问病史，详细询问脑卒中危险因素如脑卒中史、高血压、糖尿病、既往短暂性缺血发作、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、心房颤动、高龄、吸烟等。严格采取床旁查体，采用HINTS系统试验快速区分眩晕患者中枢性与周围性病变情况。采用Essen卒中风险评分量表（ESRS）进行评估。给予头颅影像学检查，给予头颅MRI平扫与DWI扫描或头颅CT扫描，采用MRA进行脑血管检查与评估，采用颈部超声检查评估颈部血管。

2结果

2.1本组患者初次诊断时病史及症状主诉汇总

病史汇总：28例有运动病病史，23例有眩晕发作史，41例有高血压病史，16例有糖尿病史，14例有冠心病史，6例有脑卒中病史，3例有房颤病史。

症状汇总：52例均有持续性眩晕，持续时间3min-40h；伴有恶心46例，伴有呕吐23例，伴有头痛4例，晨起时发病27例，Dix-Hallpike试验阳性者47例，辨距不良者14例，直线行走困难者34例。

2.2初诊情况

初诊时均给予病史、卒中危险因素、临床症状详询，ESRS评估，18例给予直线行走检查，对直线行走困难与辨距不良等可能存在后循环梗死临床体征的37例患者给予早期头颅CT或MRI（DWI）检查，其中14例确诊为后循环梗死。15例患者未给予早期头颅影像学检查。

初诊时确诊后循环梗死者17例（32.69%），椎-基底动脉供血不足21例（40.38%），前庭周围性眩晕10例（19.23%），梅尼埃病2例（3.85%），前庭神经炎（3.85%）。

2.3确诊情况

住院期间，52例患者均确诊为后循环梗死，其中给予头部脉冲试验25例，2例阳性；眼震与扭转偏斜试验27例，扭转偏斜与凝视诱发导致变向性与不规则性眼球震颤者25例；直线行走检查52例，眩晕间隙期直线行走困难者34例；头颅CT检查45例，头颅MRI（DWI）检查37例，16例显示陈旧性脑梗死灶；35例患者给予脑部血管评估，其中椎动脉狭窄23例，基底动脉狭窄11例，大脑后动脉狭窄9例，颈内动脉狭窄4例；47例给予颈部血管超声检查，其中13例有颈动脉粥样硬化斑块。

3讨论

后循环又称为椎基底动脉系统，包括双侧椎动脉、基底动脉及大脑后动脉等。后循环梗死可表现为孤立性眩晕，且孤立性眩晕是后循环梗死的唯一症状，一项队列研究表明，年龄＞55岁、男性、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等是后循环梗死性孤立性眩晕的主要危险因素，此外，颈动脉狭窄、既往脑卒中史、ESRS＞3分，高低密度脂蛋白胆固醇血症、吸烟等亦是后循环梗死性孤立性眩晕的危险因素[2]，椎基底动脉狭窄则是后循环梗死性孤立性眩晕的独立性危险因素。后循环梗死性孤立性眩晕临床主诉症状以眩晕为主，无其他神经功能缺损症状，但因眩晕为非特异性症状，又缺少神经定位症征，临床表现与前庭周围性病变有很大相似性，因此容易出现误诊或漏诊。

急性脑梗死的CT平扫敏感度较低，约有20%的后循环脑梗死患者在发病后24-48h内头颅MRI（DWI）呈假阴性结果，而临床医师过度依赖影像学检查就会导致误诊率较高。HINTS是目前研究证实的对于中枢性眩晕与前庭周围性眩晕敏感性与特异性很高的诊断方法，头脑脉冲试验阳性征象提示为前庭周围性病变，阴性则为中枢性病变，眼球震颤与扭转偏斜试验变向性与不规则性眼球震颤提示为前庭中枢性病变[3]，本研究中52例患者经HINTS确诊48例为中枢性眩晕。复给予头颅MRA、颈部MRA、颈部彩色超声检查，确诊病变部位，头颅MRA检查可提示后循环血管异常[4]。本次确诊最终表明对于孤立性眩晕症状患者需以定位思路寻找相关证据，在神经系统查体出现阴性结果的情况下，要注意寻找中枢性病变证据，对患者中枢隐匿区进行检查，如给予高级皮层智能、共济、视野与精神等评估；及时给予眼偏斜反应试验、自发眼震试验、位置试验及摇头试验，通过阳性率的观察记录完成眩晕患者的门诊初筛工作；考虑到前一步检查存在因患者因眩晕程度严重配合度低而导致准确性较不足的情况，需进一步辨别中枢与周围性病变，可采用头脉冲试验、闭目原地踏步试验、温度试验等继续进行筛查，若出现扫视、固视抑制失败、平滑跟踪与视眼动异常等问题时，提示患者可能有极大的中枢性病变风险；发现患者存在中枢性病变证据后，及时给予头颅MRI、MRA、颈部彩色超声检查，确诊病变部位[5]。规范化查体是神经科查体定位的一个重要途径，为避免受到较大的主观影响，要注意查体的规范化，同时重视病史、脑卒中危险因素的查询，对于存在3个以上危险因素的高危患者，首先要考虑卒中可能性，并采取查体、头颅影像学检查方法进行确诊，以避免误诊。

综上分析，本研究在确诊过程中通过病史检查、体格与常规实验室检查、神经系统定位检查、头颅影像学检查方法最终全部确诊，及时纠正治疗，无1例死亡，表明检查流程的规范化、病史与危险因素的重视能够为后循环梗死性孤立性眩晕提供有效的诊断基础。

参考文献：

[1]赵丹丹，毕国荣.后循环缺血性孤立性眩晕[J].中国神经精神疾病杂志，2015，41（9）：575-576.

[2]毛晓薇，毕晓莹.神经内科171例孤立性眩晕患者病因分析[J].中华卒中杂志.2016，11（5）：373-377.

[3]崔世磊，马中华，刘欣欣，等.基于头脉冲-眼震-扭转偏斜检查法的急性前庭综合征病因分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（5）：239-243.

[4]王青松，李琳琳.头颈部MRA对后循环缺血性单发性眩晕的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（1）：70-72.

[5]桑文文，洪渊，张欢，等.以“孤立性眩晕”为首发症状的后循环梗死1例临床报道[J].中国卒中杂志，2015，10（5）：423-426.