石建华教授关于结直肠手术的围手术期中西结合快速康复经验总结

石建华教授关于结直肠手术的围手术期中西结合快速康复经验总结

曲鹏飞王红石建华

天津中医药大学第二附属医院300250

快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速的康复的目的［1］。核心是减少患者的创伤和应激从而加速患者康复、缩短住院时间、不增加术后并发症的发生率而非单纯的缩短住院时间。快速康复外科进入中国以后，许多学者在这方面进行了理论和实践研究，在胃肠道手术方面也有不少的论著，在各个医疗单位亦进行了一定的推广和实践，展现出了快速康复外科理念在胃肠道手术中应用的良好前景［2］。

中医是我国的国粹，几千年来的实践证明中医中药在治疗疾病中起着重要作用。快速康复外科中的中医方法已经有了初步的实践。在原有的快速康复外科技术的基础上，结合一些行之有效的中医药方法，让患者得到更快更好的恢复本科室在国家名老中医石建华教授的指导下，参照国际国内对结直肠手术快速康复方面的已有成果，经验总结如下：

一、术前宣教

由于对麻醉、手术等的不了解，大部分患者在术前会对手术产生恐惧、焦虑心理。术前宣教可以消除患者对手术的恐惧、排斥心理，并使患者以最好的身体条件接受手术。快速康复外科提倡在术前向患者详细地介绍快速康复外科措施的具体实施细节。同时，快速康复理念还提到应加强对病区护理人员的教育和管理，使护理人员能熟悉每位患者的具体情况，并充分了解快速康复外科护理的实施原则，做到有的放矢的个性化护理，保证快速康复外科护理的质量［3，4］。

有文献报道［5］酸枣仁汤、逍遥散等，两者相结合，有助于减轻患者的焦虑和紧张情绪，为手术创造条件。石建华教授强调如果患者出现紧张焦虑，可以采取心理干预方法，来安定患者的情绪，亦可采用中药方剂进行安神调理。对于术前出现焦虑等证患者多采用养血安神剂，以酸枣仁，柏子仁，五味子等为主组成的制剂，配以生地，知母，麦冬等滋阴养血药。

二、合理有效的术前准备，更好的麻醉、止痛及外科技术

1.术前准备：胃肠道手术术前准备工作包括术前营养支持以提高应激能力，术前胃肠道清洁准备等方面。

（1）术前营养准备：

目前快速康复外科要求对于无营养不良的病人不需进行术前肠内或肠外营养支持［6］。无营养不良的病人石建华教授多主张可不给予肠内或肠外营养支持，患者条件允许，术前可给予中药口服调理，外科疾病的发生就是机体气血阴阳平衡的失调，而且外科干预本身就是对机体正气的一种耗伤，因此在辨证论治的理论指导下面，给予适当的中医中药治疗，培补元气，使病人有更好的状态去接受手术，从而降低术后的并发症，加快术后康复。我们在石建华教授指导下，对结直肠手术患者，术前能耐受中药的多给予大补元煎，培元固本。

（2）术前肠道清洁准备：

传统的肠道准备工作，大都进食流质，清洁灌肠，清洁灌肠能引起肠管水肿，这还可增加术后肠道麻痹的发生。不少中医专家认为结合中医中药进行术前肠道清洁准备效果更加理想。石建华教授临床上已不再提倡清洁灌肠，对不伴有梗阻的限期手术患者除口服抗生素以外，多采用中药进行肠道准备，简便的可用番泻叶代茶饮，亦可用通里攻下中药具有消胀、除满、荡涤肠胃功效.

2.手术方式选择

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻、切口小等优势，在结直肠癌手术中是安全、可行的，已得到了广泛应用，成为结直肠癌的首选术式［7］。石建华教授亦主张无腹腔镜手术禁忌的情况下尽量采用腹腔镜下结直肠手术，缩短康复过程。

3.麻醉及止痛

直肠手术快速康复外科普遍釆用胸段硬膜外麻醉，有利于术后患者的胃肠道功能，但是考虑到腹腔镜手术时的腹腔高压等影响，我们仍大都采用全身麻醉。疼痛是腹部手术后患者最常见的症状之一，会影响患者早期的下床活动，进而影响患者的康复。术后充分的镇痛可以减轻患术后焦虑，使患者产生病情不重的感觉，对早期下床活动和早期进食有积极作用，有利于减轻手术的应激，减少术后并发症的发生。临床常用阿片类药物进行术后自控镇痛，有恶心、呕吐等胃肠道的副作用，延长患者术后肠麻搏的时间。石建华教授对于术后疼痛大都主张使用硬膜外导管镇痛，可以避免阿片类药物的副作用。

三、术后康复治疗：

1.术后营养支持：

石教授主张应用肠外营养的同时，尽早给予肠内营养。术后第一天即可每8小时进食50ml糖水或水，术后第二天开始可加入100ml肠内营养，以后逐渐增加。陈志强等［8］将中医“脾胃学说”应用在围手术期中，早期采用运用健脾助运方剂联合肠营养支持研究表明，治疗组的消化道并发症较少，病死率较对照组显著减少，显示了中医中药在术后营养支持方面的良好前景。在肠道功能恢复的情况下我们亦尽早给予中药口服，主要采用参苓白术散、四君子汤加减化裁，可加入鸡内金、焦麦芽、焦山楂等。

2.术后肠道功能恢复：

由于手术刺激、麻醉及病变本身等因素，胃肠道手术患者术后常出现胃肠功能紊乱。尽快促使胃肠功能恢复，直接影响手术效果及预后。中医中药以及针灸耳穴方面，在此阶段颇有特长。结合现代科技发展我们多采用温灸理疗，取穴：中脘、足三里、上巨虚、下巨虚、阳陵泉等，以疏通气机，通腑导滞，促进胃肠蠕动，加快结直肠手术患者术后肠道功能恢复。

快速康复外科的优势显而易见，目前使用的方法多为西医方法，中医理念和方法的加入可以极大丰富快速康复外科的内容，中西医结合特色的快速康复外科已初现端倪，但还需要不断打磨。现有的中医干预在快速康复外科体系中缺乏有利的证据支持，而且随着对其他有效方法的研究，将不断有新的中医特色的干预措施参与进来，中西医结合特色的快速康复外科将日益丰满完善。

参考文献：

[1]KehletH，WilmoreDW.Multi-modalstrategiestoimprovesurgicaloutcome［J］.AmJSurg，2002，183（6）：630-641.

[2]董春梅.快速康复外科方法在胃肠道手术中的应用研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（2）：192-193.

[3]KehletH.Fast-trackcolonicsurgery：statusandperspectives［J］.RecentResultsCancerRes，2005，165：8-13.

[4]黄雪莲.快速康复外科理念在结直肠围手术期护理中的应用进展［J］.河北医药，2017，39（19）：3016-3018.

[5]膝占庆，王伊光.围手术期临床验方观察［J］.中国中西医结合外科杂志，1995，1（2）：75-77.

[6]LewisSJ，EggerM，SylvesterPA，etal．Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery：systematicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials［J］.BMJ，2001，323（7316）：773-776．

[7]张越，胡金晨，姜立新.快速康复外科在腹腔镜直肠癌手术中的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19（7）：524-526．

[8]陈志强，曹立幸，盖娟娟.围手术期术后营养支持与脾胃学说运用的研究进展［J］.新中医，2007，12：16-20.

国家中医药管理局石建华名老中医工作室资助