益身补气汤配合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的疗效观察

益身补气汤配合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的疗效观察

王敬敏张彩霞鲁翠梅

王敬敏张彩霞鲁翠梅

[摘要]目的：探讨益身补气汤配合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的可行性；方法：选择我院妇科门诊2009年1月—2014年1月期间就诊的围绝经期功能失调性子宫出血患者120例为研究对象，对她们进行前瞻性研究。受试者随机分为3组：甲羟孕酮组、米非司酮组和实验组，每组各40人。各组采用不同的治疗方案，所有患者均给予铁剂口服以补血及维生素C口服预防感染，并根据患者实际情况决定是否行刮宫治疗等基础治疗，甲羟孕酮组在此基础治疗的前提下给予甲羟孕酮口服，米非司酮组在基础治疗的前提下给予米非司酮口服，实验组的治疗在米非司酮组治疗方案的基础上加用中药组方益身补气汤口服，观察三组患者经治疗后的观察各组患者阴道出血量变化、经期变化、自觉症状、血红蛋白变化情况、子宫内膜厚度等指标并随访半年；结果：甲羟孕酮组的痊愈为7例（17.5%）、显效13例（32.5%）、有效10例（25%）和总有效率30例（75.0%）。米非司酮组的痊愈为8例（20.0%）、显效15例（37.5%）、有效10例（25.0%），总有效率（82.5%）。实验组痊愈10例（25.0%）、显效18例（45.0%）、有效11例（27.5%），总有效率为39例（97.5%）；实验组较甲羟孕酮组和米非司酮组在总有效率方面占优（P＜0.05），其差异具备统计学意义；子宫内膜厚度方面：治疗前甲羟孕酮组、米非司酮组和实验组的厚度分别为：（12.4±2.6）mm、（11.9±2.1）mm、（12.0±2.2）mm，各组间比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后甲羟孕酮组、米非司酮组和实验组分别为（7.9±1.4）mm、（7.8±2.6）mm、（5.2±2.5）mm，实验组较另外两组有统计学差距（P＜0.05）。结论：益身补气汤配合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血临床效果佳，疗效确切，值得进一步推广应用。

[关键词]围绝经期功能失调性子宫出血米非司酮甲羟孕酮益身补气汤

DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.27.76

作者单位：王敬敏：262700山东寿光，寿光市中医医院

张彩霞：262500山东青州，青州市新型农村合作医疗办公室

鲁翠梅：262500山东青州，青州市邵庄卫生院

[作者简介]王敬敏（1970-），女，现任寿光市中医医院主治医师，研究方向：产科专业。

张彩霞（1972-），女，现任青州市新型农村合作医疗办公室主管护师。

鲁翠梅（1971-），女，现任青州市邵庄卫生院主管助产师，研究方向：妇产科。

TheEfficacyofHomemadeMedicinewithMifepristoneintheTreatmentofPerimenopausalDysfunctionalUterineBleeding

WangJinmin,ZhangCaixia,LuCuimei

Abstract:ObjectiveToexploredifferenttreatmentsofperimenopausaldysfunctionaluterinebleedingandtoinvestigatethefeasibilityofhomemademedicinewithmifepristoneintreatingperimenopausaldysfunctionaluterinebleeding.Methods120casesofperimenopausaldysfunctionaluterinebleedingpatientsintheauthors’hospitalfromJanuary2012toDecember2013wereincludedinthisprospectivestudy.Thesubjectswererandomlypidedintothreegroups:medroxyprogesteroneacetategroup,mifepristonegroupandtheexperimentalgroup,eachwith40cases.Eachgroupuseddifferenttreatmentregimens,allpatientsweregivenoralironinthebloodandoralvitaminCtopreventinfection,andlinecurettagetreatmentandotherbasictreatmentmaybeappliedwhennecessaryaccordingtotheactualsituationofthepatient.Themedroxyprogesteroneacetategroupwasgivenoralmedroxyprogesteroneacetate,whilethemifepristonegroupwasgivenoralmifepristonetreatmentunderthepremisebasis,andtheexperimentalgroupreceivedmifepristonetherapytogetherwithtraditionalChinesemedicineprescriptionYiqidecoction.Themenstrualchanges,symptoms,hemoglobinchanges,andotherindicatorsofendometrialthicknessinthethreegroupswereobservedandasix-month’sfollow-upwasconducted.ResultsThemedroxyprogesteronegrouphad7cases(17.5%)cured,13effective(32.5%)and10improved(25%)withatotalefficiencyof30cases(75.0%).Themifepristonegrouphad8cases(20.0%)cured,15(37.5%)effectiveand10improved(25.0%)withatotalefficiencyof33(82.5%).Theexperimentalgrouphad10cases(25.0%)cured,18effective(45.0%)and11improved(27.5%),withatotaleffectiverateof39cases(97.5%);Theexperimentalgroupissignificantlyhigherthantheother2groupsintermsoftotalefficiency(P<0.05);theendometrialthicknessbeforetreatmentinthemedroxyprogesteroneacetategroup,themifepristonegroupandtheexperimentalgroupwas(12.4±2.6)mm,(11.9±2.1)mmand(12.0±2.2)mmrespectively,whichhadnosignificantdifference(P>0.05).Thethicknessaftertreatmentinthemedroxyprogesteroneacetategroup,mifepristonegroupandtheexperimentalgroupwas(7.9±1.4)mm,(7.8±2.6)mmand(5.2±2.5)mmrespectively,showingthedifferenceintheexperimentalgroupwassignificantcomparingwiththeothertwogroups(P<0.05).ConclusionTheclinicaleffecthomemademedicinewithmifepristoneintreatingperimenopausaldysfunctionaluterinebleedingisgoodandeffectiveandisworthyfurtherapplication.

Keywords:perimenopause;dysfunctionaluterinebleeding;mifepristone;medroxyprogesterone;Yiqidecoction

功能失调性子宫出血，简称功血。为妇科常见疾病，好发于青春期女性和更年期妇女，常按照有无排卵将该病分为无排卵型和有排卵型，临床上多见的是无排卵型的功血。基于此，我们对该病的治疗进行了积极的探索，并重点针对围绝经期的妇女该病的发病有针对性的研究和中医中药进行治疗，以期大大改善目前该病的治疗效果，取得很好的临床效果，现报道如下。

1.资料：

1.1病人一般资料：选择我院妇科门诊2009年1月—2014年1月期间就诊的围绝经期功能失调性子宫出血患者120例为研究对象，所有病例均为初诊，就诊前未接受相关治疗。年龄在45岁—57岁之间，平均（48.4±2.4）岁，病程多在1年左右，均不同程度的存在月经周期紊乱、经量过多、经期延长等临床症状，治疗前B超测量子宫大小及子宫内膜厚度，子宫内膜厚度为（12.1±2.5）mm，且经过完善相关检查排除了子宫肌瘤、异物等器质性疾病。所有120例符合条件的患者随机分配到甲羟孕酮组、米非司酮及实验组中，每组40例。各组病例在年龄分布、症状表现、病程长短、贫血程度及贫血比例、子宫大小、子宫内膜厚度等方面均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2纳入标准：患者存在不同程度的月经增多、经期延长、月经周期缩短或者阴道不规则流血等，子宫及附件彩超示子宫内膜增厚，诊断性刮宫报告子宫内膜增生期改变。

1.3排除标准：排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、生殖系统及其他系统的恶性肿瘤；凝血功能障碍、严重的结核病、血液系统疾病；严重的重要脏器疾病，或消耗性疾病终末期；近3个月来接受过其他激素治疗的患者。

2.方法：

2.1研究方法：随机、对照、阳性药物平行的研究方法。

2.2治疗方法：所有病例根据病人病情和接受程度，部分行刮宫治疗，无论是否进行刮宫的病人，均给予铁剂口服以补血及维生素C口服预防感染。甲羟孕酮组在此基础治疗的前提下给予甲羟孕酮口服，米非司酮组在基础治疗的前提下给予米非司酮口服，实验组的治疗在米非司酮组治疗方案的基础上加用中药组方益身补气汤口服。具体方案如下：甲羟孕酮组：铁剂口服以补血及维生素C口服预防感染，行刮宫术的患者在刮宫后开始服用甲羟孕酮，开始剂量为10mg/d，维持时间为4周到1月，使子宫撤退性出血后，减量至一半，维持3周，然后连续1周内肌肉注射丙酸睾丸酮，20mg/d。未行刮宫的患者直接开始药物治疗；米非司酮组：铁剂口服以补血及维生素C口服预防感染，刮宫术后开始服用米非司酮10mg/d，连续服用30天，未行刮宫术者可直接开始口服药物的疗程。实验组：在米非司酮组治疗方案的基础上加用中药益身补气汤口服，方剂如下：炙黄芪30g，当归15g，山药30g，生地15g，丹参10g，杜仲12g，菟丝子9g，仙茅9g，蒲黄炭9g，仙鹤草12g，阿胶9g(烊化冲服)，炙甘草6g。水煎服，每日三次，每次100ml。各组治疗期间注意患者的不良反应及肝、肾功、凝血谱是否出现异常。

2.3观察指标：观察各组患者治疗前后阴道出血量变化、经期变化、自觉症状、血红蛋白、子宫内膜厚度变化情况并随访半年，作纵向比较。

2.4疗效判定：本次试验的疗效分析参照《中药新药临床研究指导原则》进行判定和分级统计。具体如下：a、痊愈：出血科控制，连续3个月月经周期、月经期、月经间期、经量均无异常，无自觉不适，血红蛋白升至100g/L以上，正常排卵或绝经。显效：出血控制后，月经周期、血量大致正常，经期较长，持续7-10天，自觉无明显不适，血红蛋白升至100g/L以上。有效：月经周期、经期、血量、月经量、自觉症状部分改善，血红蛋白升至80g/L以上者。无效：以上各项改善均不明显。

2.5统计学方法：采用统计学软件SPSS19.0，计量资料采用所有的统计检验均设定P值≤0.05，被认为差异有统计学意义的双侧检验方法。

3.结果：

甲羟孕酮组的痊愈为7例（17.5%）、显效13例（32.5%）、有效10例（25%）和总有效率30例（75.0%）。米非司酮组的痊愈为8例（20.0%）、显效15例（37.5%）、有效10例（25.0%），总有效率（82.5%）。实验组痊愈10例（25.0%）、显效18例（45.0%）、有效11例（27.5%），总有效率为39例（97.5%）。实验组较甲羟孕酮组和米非司酮组在总有效率方面占优（P＜0.05），其差异具备统计学意义（见表1和表2）。

表1：实验组、甲羟孕酮组的临床疗效比较

4.讨论：

围绝经期功能失调性子宫出血是由各种原因引起的与神经-体液有关的子宫异常出血，目前认为该病的病理基础是下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常所致，临床上以无排卵型比较常见。无排卵型的围绝经期功能失调性子宫出血尚与子宫内膜出血自限机制有关，表现在如下几个方面：

4.1子宫内膜组织脆性增加：应为机体单受雌激素影响，对孕激素反应不足，腺体持续增生而兼职增长不良，导致子宫内膜组织脆弱，容易发生破溃出血；

4.2子宫内膜脱落不全：正常条件下，月经前子宫内膜各部脱落同步、快速、完全，而无排卵型功血病人的子宫内膜因为孕激素的缺失和雌激素的波动，脱落不同步、不规则、不完全，而内膜的再生和修复不良，易出血。

4.3血管结构和功能异常。这种异常能够造成流血时间延长、血流量增多；

4.4凝血机制和纤溶系统功能紊乱：子宫内膜组织的破损不断激活纤溶酶，导致纤溶亢进，凝血功能异常；

4.5在无排卵型功血患者的研究中发现，子宫肌层合成前列环素明显增多，该类激素能够促进血管的扩张和阻碍血小板发挥聚集、释放、粘附作用。鉴于目前该病的现状，国内外的有关学者们一直在探求更加科学、合理、完善的治疗方案来改善该病的治疗效果。目前的治疗目标仍是止血、调整月经周期和预防子宫内膜癌。药物治疗是目前对该病最常用和患者普遍容易接受的方法。

甲羟孕酮是一种合成的黄体孕激素，该激素具有较强的孕激素活性，并能够对抗雌激素的作用，且无明显的雄激素效应。该药口服活性较高，大剂量口服时能偶迅速止血。以前的很多研究证实[1]，甲羟孕酮治疗围绝经期功血的临床疗效和安全性均较高。该药的不良反应发生较少，常见的有水钠潴留、头痛、恶心等，可为一过性，停药后多能自行缓解。但目前对该药的初始剂量、如何减药、何时停药等方面还没有统一的定论，需进一步探索。米非司酮是一类能够对抗糖皮质激素和对抗孕激素的甾体类药物，能够在受体水平上对孕酮进行对抗。米非司酮的作用[2]：

4.5.1作用于下丘脑，通过抑制黄体生成素释放激素来减少LH和FSH的分泌。

4.5.2直接作用于垂体，减少LH和FSH的分泌[3]。

4.5.3作用于卵巢，使卵巢延迟排卵，调节体内雌激素和孕激素的水平。

4.5.4该药具有极强的促进子宫内膜萎缩的作用，影响其增生，改善子宫出血的症状，在止血和闭经等方面具有不错的临床效果。

中医对该病的认识：祖国传统医学认为，冲任损伤是本病[4]的发病主要机理致使不能制约经血，故从胞宫妄行，属血证，气血同病。肾虚是根本病因，并与肝、脾、心三脏有关。并据此提出了急则治标[5]、塞流止血为先、审证求因以治本、澄源塞流并用、止血当佐以活血之品等治则。

根据我们多年的临床探索，我们认为该病的发生，气血亏虚是重要的原因，因此我们在总结前人经验的基础上，自拟益身补气汤应用于本病的治疗。其组方为：炙黄芪30g，当归15g，山药30g，生地15g，丹参10g，杜仲12g，菟丝子9g，仙茅9g，蒲黄炭9g，仙鹤草12g，阿胶9g(烊化冲服)，炙甘草6g。本方以炙黄芪、当归为君药，黄芪益气补中，补充机体元气，当归补血调经，主血虚诸症，两者合用可益气补血，健脾益肾，肾气足则固摄功能强化，控制失血；山药、生地、丹参为臣药，山药益气补肾，生地滋阴补肾，两者合用可益气滋阴，阴中求阳，继而调节肾脏阴阳平衡，恢复肾脏纳气功能；丹参可活血调经、祛瘀止痛，可祛除外溢之瘀血，畅通经络，恢复气血的正常运行；杜仲、菟丝子、仙茅、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶等为佐药，杜仲、菟丝子、仙茅三者补肾助阳，益精血，阿胶滋补肾阴，四药合用可滋阴补阳，填精生血；蒲黄炭可凉血止血，祛瘀止痛，仙鹤草可收敛止血，两者合用可止血而不留瘀。本方诸药合用可达益气养血，祛瘀止血，调和阴阳之效，故而对于围绝经期子宫功能失调性出血疗效显著。

本次研究中益身补气汤方配合米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血取得良好临床效果，值得临床上进行更大样本量的验证和推广。

参考文献：

[1]叶思款,季波等.醋酸甲经令酮的药理作用与临床应用[J].中国药业,2010,19(1):63-64.

[2]冯雪萍.小剂量米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血57例临床分析[J].中外医学研究,11(20):45-46.

[3]顾静,杨克虎,张莉等.米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血疗效与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(4):451-459.

[4]井国庆.左归丸加减治疗更年期功能失调性子宫出血236例[J].实用中医内科杂志,2005,19(6):564.

[5]吴智滢.中西医结合治疗功能性子宫出血初探[J].中医学报,2013,28(3):399-400.