咽食管憩室误诊甲状腺结节1例

咽食管憩室误诊甲状腺结节1例

高志玲何峥

（上海中医药大学附属曙光医院超声诊断科，上海201203）

摘要：咽食管憩室是咽食管壁局限性向外突出，形成与食管腔相通的具有完整覆盖上皮的盲袋，多为后天性，先天性憩室罕见。咽食管憩室常见于50岁以上的成年人，男性多于女性。极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致，患者习惯性地压迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌变的一个原因。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。

关键词：咽食管憩室；甲状腺结节

中图分类号:R653文献标识码:A

咽食管憩室发病率较低，而甲状腺占位是临床上常见疾病，加之两者解剖部位的毗邻，以至该病在超声检查中极易误诊为甲状腺占位性病变。笔者对1例咽食管憩室患者误诊为甲状腺占位的超声图像特征进行分析，旨在提高超声对该病的诊断率，以减少误诊，现报道如下。

1临床资料

患者女性，28岁。因发现颈项肿大4月，行B超检查，初步考虑左侧甲状腺混合性团块，门诊拟“甲状腺结节”收治入院。体格检查：生命体征平稳，甲状腺无肿大，无吞咽困难、声音嘶哑，无心悸、手抖消瘦。实验室检查：甲状腺功能正常。行B超检查提示：左侧甲状腺后方见一混合回声区，大小约12.7×6.5×19.9mm，形态欠规则，边界欠清，内部回声杂乱不均匀，见多发线状强回声，后方伴彗星尾征（图一，图二），CDFI：内见点状彩色血流信号（图三）。超声诊断：左侧甲状腺后方混合性占位，考虑咽食管憩室可能。为明确诊断，行食道造影检查，结果示：食管颈段左侧壁憩室。

2讨论

2.1发病原因：咽食管憩室是食管少见的良性疾病，常规消化道钡剂造影检查的发现率为1％，常在30～50岁发病，好发于环咽肌上方咽食管结合部的后壁。在咽与食管交界处的后部有咽下缩肌与环咽肌，此二肌之间缺乏肌肉纤维，是解剖学的一个薄弱间隙，为憩室的好发部位。这种缺失在左侧更为明显，因此咽食管憩室多发于左侧。咽下缩肌和环咽肌功能失调是咽食管憩室形成的重要原因。

2.2临床表现咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味或不含有胃十二指肠分泌物。个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。

2.3临床分期有的作者将咽食管憩室的临床症状分为3期。Ⅰ期：憩室小，其开口与食管纵轴呈直角病人无颈段食管梗阻，无食管反流或憩室内容物潴留。病人的主要症状为咽喉部有异物感，并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除。其诱发因素往往是吃一块较干的食物（如烤面包片等），将其吐出后咽喉部的异物感便随之消失。Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的开口与憩室体呈斜行，主要症状为病人的口腔内突然排出原先所吃的饮食，并混有黏液与唾液。这种症状可发生在睡眠时，可导致误吸，病人因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒误吸可引起肺脓肿，应加以重视。有些病人在吞咽时咽部发出气过水声（gurglingnoise）或“喀喀”声，系憩室囊内的气体与液体混合过程中产生的声音。Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈横位或水平位，吞咽的饮食可直接进入憩室，病人可产生其他症状，如不同程度的高位颈段食管梗阻，伴有部分或全部所进食物的食管反流。这类病人常有体重减轻和消瘦（emaciation）。

2.4误诊原因①对咽食管憩室认识不足:因为此种病例临床少见，医师缺乏经验，加之甲状腺疾病有时也有颈咽部不适、呛咳等症状，导致误诊。②B超检查对咽食管憩室的诊断价值不是很大：甲状腺与颈段的咽食管都相当于C5-7水平，在解剖位置上相邻，位于食管前外侧的咽食管憩室质地柔软，与甲状腺中下段粘连紧密，解剖层次不清晰，常在彩超超检查中形成“甲状腺肿块伴钙化”的假象，易误诊。

2.5治疗方法咽食管憩室的病情多为进行性的，非手术的保守疗法均无效，因此诊断明确后应在出现合并症前尽快择期手术。只有憩室较小且症状轻微者或年老体弱不宜手术者可保守治疗，包括饭后饮清水冲洗食管，改变体位及颈部局部按摩促使憩室排空，防止食物潴留形成憩室炎。

3结论

咽食管憩室（ZenKer憩室）是最常见的食管憩室（占60%），多发生在咽下缩肌与环咽肌之间（咽食管连接部）的左后方。由于该处肌层薄弱，当食管内压力增加，食管黏膜由该区膨出，形成憩室囊[4]。较小憩室可无任何症状，当憩室增大，可在颈部触及肿块，吞咽时闻及咕噜声；若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感，严重者还可致粘膜炎症水肿，引起吞咽困难。进行超声检查时，由于咽食管憩室发生部位与甲状腺左侧叶解剖位毗邻，且憩室内部回声杂乱不均匀，后方回声衰减，使背侧的边界不清，极易误诊为甲状腺占位病变。为区分两者，诊断咽食管憩室，应注意其声像图特征：肿块多位于甲状腺背侧，与食管壁相连，形态多为类圆形；憩室凸向甲状腺时，形成弧形压迹；前侧边界多清晰，见低回声带环绕；憩室内部含有气体，内部回声通常杂乱不均匀，多有片状强回声，后方常伴彗星尾征；彩色多普勒多显示肿块内无明显彩色血流信号。现认为超声检查时结合吞咽、加压、饮水试验可大大提高咽食管憩室的诊断率。吞咽动作时，咽食管憩室不随吞咽动作而上下移动，并可见高回声气体进入其内；饮水试验实时观察，可见液体进入其内，稍后又逆流入食管（光点翻滚声像）[5-6]。

总之，当超声检查时发现甲状腺后方有不均质混合性包块，边缘呈低回声，后方伴或不伴彗星尾征，应仔细多切面观察，要考虑咽食管憩室的可能。并配合行吞咽、加压、饮水试验，动态观察包块有无移动、大小、形态、内部回声有无改变，有无液体逆流现象，以辅助诊断。虽然目前确诊仍主要靠食管吞钡X线检查，但相信随着超声诊断技术的不断更新与发展，可使咽食管憩室的早期发现变得可能，更为重要的是减少误诊、漏诊的发生率。

参考文献：

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[2]刘海珍，郁春红，李照喜.咽食管憩室超声漏误诊分析［J］.中华医学超声杂志（电子版）,2012，9（7）：634-635.

[3]曾敏霞，王燕，姜立新.咽食管憩室误漏诊10例分析［J］.中国误诊学杂志。2010，12（6）：1370。

[4]王其彰.食管外科［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2005：483.

[5]张蔚，韦华，林俊岭，等.超声诊断咽食管憩室的初步探讨[J].中华医学超声杂志（电子版）,2010，7（1）：57-58.

[6]姚常柏，鹿英强，王双勋，等．结节性甲状腺肿合并咽食管憩室一例[J]．临床误诊误治，2008，21(6)：59．

通讯作者：邢丽菲（1980-）女，博士在读，35岁，河北省，主治医师，研究方向：内科，工作单位：内蒙古北方重工集团公司医院。