经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的应用

经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的应用

邹彩红

甘肃省静宁县人民医院超声科，甘肃 静宁 743400

摘要：目的 探讨经阴道彩色超声多普勒在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断中的价值。方法 收集2015年1月~2016年2月我院妇产科收治的剖宫产子宫瘢痕妊娠患者50例相关资料，经病理及手术证实。均接受经腹部、经阴道彩色多普勒超声筛查，对比两种检查方式的准确率，并分析经阴道彩色多普勒超声的影像表现。结果 经腹部超声检查发现子宫瘢痕妊娠41例，准确率82.0%；经阴道彩超检查发现子宫瘢痕47例，准确率94.0%。经阴道彩超筛查子宫瘢痕妊娠准确率高于经腹彩超，差异具有显著性（X²=3.409，P＜0.05）。单纯孕囊型17例，9例稍显外膨，其中4例可探查完整孕囊及卵黄囊，和胚芽组织回声；不均质团块型26例；20例内部为杂乱低回声，4例为不规则无回声区，其余2例为不均质蜂窝状团块回声；胎盘植入型7例。结论 经阴道彩色超声多普勒能够清楚显示CSP病灶大小、回声、血供以及子宫肌层厚度等，对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断有重要意义，有利于临床治疗指导。

关键词：经阴道彩色超声多普勒；剖宫产术后；子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕（CSP）是剖宫产术后常见并发症之一，也是临床上常见的子宫内异位妊娠。其主要病理机制为受精卵、滋养细胞在剖宫产子宫瘢痕出着床，且周围被纤维瘢痕组织子宫肌层包绕^[1]。临床表现为，无痛性阴道出血、人流时大量出血、HCG持续不降等。如不及时诊断与处理，极有可能造成子宫破裂、大出血的危险，对患者的生命健康产生威胁。但CSP早期缺乏典型的临床表现，只能借助相关检查确诊^[2]。一直以来，超声检查以无创、无辐射、操作简便等优点广泛应用于妇产科检查之中。为进一步确定经阴道彩超在CSP诊断鉴别中的价值，为本病的早期诊断和治疗提供可靠的依据，本研究回顾分析50例CSP患者的经阴道彩色多普勒超声图像特点，详细报道如下。

资料与方法

1.1临床资料

选择2015年1月~2016年2月期间于我院妇产科就诊的剖宫产子宫瘢痕妊娠患者50例为研究对象，全部患者均有剖宫产史，且经手术及病理证实。年龄22~38岁，平均年龄（29.3+4.5）岁；体重50~68kg，平均体重（56.8+1.4）kg；停经时间35~96d；上次剖宫与本次妊娠间隔3~10年，平均间隔（6.5+1.3）年。其中药物治疗+子宫修补术32例，药物治疗+清宫术18例。全部患者针对性治疗后超声显示子宫形态恢复正常，尿人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）血β-HCG无异常。剔除标准：（1）存在引导出血者；（2）合并肝功能、肾功能异常者；（3）伴有心脏病、高血压等慢性疾病；（4）对超声探讨材料、耦合剂过敏者；（5）并发剧烈腹痛无法配合正常检查者。

1.2仪器与方法

检查仪器为：飞利浦5000彩色超声诊断仪。阴道探头频率5.0~9.0MHz，腹部探头频率3.5MHz。排空膀胱，腹部、阴道联合超声检查子宫与附件等部位。方法：患者取膀胱截石位，无菌避孕套套在阴道探头上，置入阴道后穹窿，多角度探查子宫、盆腔及双侧附件，仔细观察子宫大小、形态、肌层厚度、血流信号、观察孕囊的大小、形态、位置等，观察孕囊与宫颈管、上次剖宫产切口、宫腔、宫颈关系及孕囊周边血流情况等。

结果

2.1不同检查方式子宫瘢痕妊娠诊断准确率对比

入组患者均经手术及病理证实为子宫瘢痕妊娠。其中，经腹部超声检查发现子宫瘢痕妊娠41例，准确率82.0%；经阴道彩超检查发现子宫瘢痕47例，准确率94.0%。经阴道彩超筛查子宫瘢痕妊娠准确率高于经腹彩超，差异具有显著性（X²=3.409，P＜0.05）。

表1 不同检查方式子宫瘢痕妊娠诊断准确率对比

2.2经阴道彩色超声声像图特征

单纯孕囊型17例。超声未见宫内孕囊回声提示，切口处可见“泪滴状”孕囊回声变化，前壁下段瘢痕处肌层变薄，9例稍显外膨。其中4例可探查完整孕囊及卵黄囊，和胚芽组织回声。孕囊周围可见瘢痕处肌层环状、短棒状血流。距离浆膜层（1.87+0.14）mm。

不均质团块型26例。子宫下段内膜显示不清，瘢痕处可见不均质团块回声。子宫前壁下段瘢痕处肌层呈楔形凹陷，肌层薄。20例内部为杂乱低回声，4例为不规则无回声区，其余2例为不均质蜂窝状团块回声。彩超探及团块内、周边的血流信号，RI 0.40~0.58。

胎盘植入型7例。超声可见胎盘位于子宫前壁，下缘覆盖宫颈内口。胎盘与子宫前壁肌层界限模糊，胎盘后间隙几乎消失。胎盘内多个腔隙无回声。部分子宫肌层被胎盘穿透，对应的子宫肌层无法显示。此外，彩色多普勒显示胎盘周围血管不规则增多。

3.讨论

随着剖宫产率的不断提高，再次妊娠瘢痕子宫的比率也不断增高。据不完全统计，剖宫产后子宫瘢痕妊娠的发生率占全部异位妊娠的6.1%。即便随着剖宫产技术的改良及发展，剖宫产切口愈合效果越来越理想，但剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率却依然居高不下。有文献指出剖宫产后瘢痕妊娠系内膜修复不全、蜕膜基底层缺乏以及蜕膜被疏松结缔组织代替所致^[3,4]。剖宫产后，子宫瘢痕往往肌层薄弱，纤维组织丰富，这就意味着妊娠期间会有子宫破裂、大出血等风险的存在。因此早期筛查、鉴别瘢痕妊娠，对母婴健康有着重要的意义。

经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠已经在临床上广泛的应用，也有很多学者证实了经阴道彩超在早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重要价值^[5~7]。本研究中，入组患者均经手术及病理证实为子宫瘢痕妊娠。常规经腹部超声检查发现子宫瘢痕妊娠41例，准确率82.0%。而经阴道彩超检查发现子宫瘢痕47例，准确率为94.0%。经阴道彩超筛查子宫瘢痕妊娠准确率高于经腹彩超，差异具有显著性（X²=3.409，P＜0.05）。由此可知，经阴道彩超筛查对子宫瘢痕妊娠筛查的准确率较常规经腹部超声高。但经阴道彩色多普勒超声筛查的准确率并非100%，特别是早期CSP。本资料中，3例CSP均为妊娠早期。CSP在孕周过大时诊断相对困难，需要详细观察胎盘是否附着在切口上，很容易与正常妊娠混淆。同时与异位妊娠、滋养细胞病以及难免流产等的表现难以区分，实际工作中仍然需要与谨慎鉴别。

流产倾向的患者超声可见孕囊位于子宫下段，与瘢痕妊娠基本类似。但前者的孕囊会持续性下行，且伴有腹痛的表现，孕囊周围很少有滋养血流。这一点是二者鉴别的重点。其次，还应与低位妊娠鉴别。该类患者孕囊大多位于瘢痕上方1cm左右的子宫前后壁着床，孕囊一部分位于瘢痕处。但着床处并非瘢痕处，仔细观察即可明了。假孕囊患者B超下孕囊轮廓不清，与宫腔相同，子宫切口处瘢痕不光滑，宫颈口内未完全开放，有时会出现孕囊停留于切口处，造成妊娠假象。此类情况需要动态观察，通过切口回声辨别。假孕囊大多囊壁回声低，厚度不一，无“双环征”，内无胚芽及卵黄囊^[8]。滋养细胞疾病多见于流产、葡萄胎后，常侵及子宫前壁下段，超声下基底层为蜂窝状回声。病灶内低阻血流信号丰富，伴有血β-HCG异常增高。如病变出现静脉瘘或动脉瘘，血管扭曲杂乱，血流信号异常丰富。而CSP患者病灶周边出现丰富的低阻血流信号，病灶内部血流并不丰富，血β-HCG较正常妊娠低。本资料中，2例为不均质蜂窝状团块回声。彩超探及团块内、周边的血流信号，RI 0.40~0.58。剖宫产后子宫瘢痕妊娠超声图像特征大致如下：1.宫腔或宫颈管内未见孕囊；2.子宫下段前壁肌层变薄，且连续性中断，回声不均匀；3.子宫瘢痕处不均质团块回声或直接可见孕囊；4.孕囊或回声不均匀团块与膀胱间肌层变薄与切口肌层无清晰界限，回声紊乱。4.病变处可见丰富血流信号，且为低阻型。5.可见子宫下段前壁有孕囊存在或孕囊与膀胱间子宫肌层缺陷，则确诊为瘢痕妊娠。本资料中，经阴道彩超检查显示，单纯孕囊型17例，9例稍显外膨，其中4例可探查完整孕囊及卵黄囊，和胚芽组织回声；不均质团块型26例；20例内部为杂乱低回声，4例为不规则无回声区，其余2例为不均质蜂窝状团块回声；胎盘植入型7例。

综上所述，经阴道彩色多普勒诊断子宫瘢痕妊娠准确率高，操作简便，无损伤性，能够清楚显示病灶大小、回声、血供以及子宫肌层厚度等，对了解孕囊、瘢痕切口等提供有效的依据，可作为CSP诊断鉴别的首选方法。

参考文献

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