肢 体 远隔 缺血期适应 对急性ST 段抬高型 心肌梗死患者缺血再灌注损伤的影响

肢 体 远隔 缺血期适应 对急性ST 段抬高型 心肌梗死患者缺血再灌注损伤的影响

刘灿章 谢莲娜 曾凯东 王凯君 王丽君 解泽宙 魏显敬 党凤强 蒋梦

辽宁省大连市 大连大学附属中山医院循环四科 116001

通讯作者：谢莲娜

[摘要] 目的 探讨肢体远隔缺血期适应（remote ischemic conditioning，RIC）对急性ST段抬高型心肌梗死患者（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）缺血再灌注损伤(ischemical reperfusion injury,IRI)的保护作用。方法：选择 2016 年1月至12月在大连大学附属中山医院循环四科急诊接受直接经皮冠脉治疗 (percutaneous coronary intervention，PPCI)的急性STEMI 患者51例，分为PPCI+RIC组(n=34) 和PPCI 组即对照组(n=17) 。PPCI+RIC组入导管室后于右下肢距膝关节上方3-5cm 处绑缚无创血压袖带，即刻充气加压至220mmHg(1mmHg=0.133kPa) 以阻断下肢血流，以足背动脉搏动消失为准。充气5min，放气5min，交替3个循环。对照组进行常规PCI治疗，不进行肢体缺血操作。比较两组PCI术后，酶学肌梗死面积及酶峰、1h ST段完全回落率（ST-segment-resolution,STR）、TIMI( thrombolysis in myocardial infarction)血流、校正 TIMI 帧数( corrected TIMI frame count，CTFC)、术中再灌注心率失常（Reperfusion arrhythmia,RA）、住院期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。结果 两组酶学心肌梗死面积存在显著差异（Z=3.27,P<0.001）；PPCI+RIC组术后TIMI血流分级较对照组有升高趋势，(P<0.05)；术后1小时STR明显高于对照组，(6(35%) vs28(82%)，P<0.05)； PPCI+RIC组术中再灌注心律失常发生率明显降低（15(88%)vs 21(61%)，P<0.05）；术后CTFC两组间无明显差异(22±9 vs 24±11，P >0.05)；住院期间MACE事件组间无明显差异（6/35% vs 7/20%,P >0.05）。结论 下肢RIC可以减轻术中IRI，并能够改善心肌组织灌注，减小心肌损伤面积。

关键词：远隔缺血期适应；心肌梗死；缺血再灌注损伤

Effects of lower limb ischemia reperfusion on acute ischemic reperfusion injury in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

Objective: To investigate the protective effect of limb ischemic postconditioning (RIC) on ischemia reperfusion injury in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: from January 2016 to December in the Dalian University affiliated Zhongshan hospital emergency department received four cycles of direct percutaneous coronary treatment (PPCI) in 51 cases of acute STEMI patients were pided into PPCI+RIC group (n = 34) and PPCI group (n = 17). In the PPCI+RI/PC group into the catheter room after the right leg from the knee above 3 ~ 5 cm bound noninvasive blood pressure cuff was inflated pressurized to 220 mm (1 Hg mm Hg =0.133 K Pa) to block the blood flow in the legs, with the dorsal arterial pulse disappeared prevail. Inflate 5 min, bleed for 5 min, alternate with 3 cycles. The control group was treated with conventional PCI, without limb ischemia.After PCI were compared between the two groups, the area of myocardial infarction (CK-MB) enzyme and enzyme peak, 1 h the rate of complete ST segment (ST-segment-resolution, STR), TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) flow, corrected TIMI frame count (corrected TIMI frame count, CTFC), intraoperative reperfusion arrhythmias (Reperfusion, arrhythmia, RA).

Results: there were significant differences between two groups were myocardial infarction area (Z=3.27, P<0.001); group PPCI+RIC postoperative TIMI flow grade compared with the control group increased (P<0.05); 1 hours after STR was significantly higher than the control group, postoperative CTFC (P<0.05); CTFC and MACE no significant difference between the two groups (22±9 vs 24±11，P >0.05; 6/35% vs 7/20%,P >0.05).

Conclusion ischemia / reperfusion in the lower limbs can reduce the ischemia reperfusion injury and improve the myocardial perfusion and reduce the myocardial injury area.

KEY WORDS ：remote ischemic conditioning； Myocardial infarction； ischemical reperfusion injury

前言

急性心肌梗死是世界性威胁人类生命健康极其严重的心血管疾病，急诊直接经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PPCI) 通梗死相关血管( infarct-related artery，IRA)，有效的恢复心肌供血保证心肌灌注， 成为当前最为有效的治疗方法。同时，由于IRA开通后带来的缺血再灌注损伤(ischemical reperfusion injury,IRI)，很大程度上降低了PPCI的疗效，有相关研究表明，全部的受损心肌中有50%来源于IRI^[1]，包括加重心肌的坏死、凋亡以及导致无复流现象，严重影响着患者的近远期预后及生活质量^[2]。如何减轻IRI成为世界学者们努力探求解决的问题。缺血预处理，由于心肌梗死的不可预测性，很难在临床上应用。药物干预治疗再灌注损伤仅在动物实验中有所研究，在临床上难以实现。肢体远隔缺血适应（remote ischemic conditioning，RIC）由于其操作简便、安全无创等优点，深受广大学者青睐，已有国外实验研究表明^[3]，RIC可以减少心肌梗死面积，改善患者临床预后。其作为一种新颖的保护心肌方法，仅需要血压袖带即可实现，临床应用前景广泛。对于RI/PC对再灌注损伤的研究国内鲜有报道。本研究于患者进入导管室后于右下肢进行RI/PC操作，通过观察术中再灌注心率失常，术后酶学心肌梗死面积、TIMI血流、CTFC、以及术后1小时STR，意在评估RI/PC对急性心肌梗死患者的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1研究对象

选择 2016年 1 月至 4 月在大连大学附属中山医院循环四科接受直接 PCI 治疗的急性 STEMI 患者 40例，其中男性 28例，女性 12 例。按照患者入院顺序2:1随机分配原则进行试验。本研究获得大连大学附属中山医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

纳入人群：STEMI 诊断标准：缺血性胸痛持续30分钟以上，休息或含服硝酸甘油后症状不能缓解；心电图相邻2个导联 ST 段抬高大于0.1mv（V2-3导联 ST 段抬高大于0.2mv）；心肌坏死标记物(肌钙蛋白或 CK-MB)大于正常范围2倍以上。上述3条标准中具备2条便可以诊断。入选标准：(1)符合STEMI诊断标准的患者；(2)18岁<年龄<80岁；(4)冠状动脉造影示IRA为闭塞性病变，IRA远端无侧支循环；(5)持续性胸痛开始至IRA血流再灌注≤12 h。（6）同意参与本试验人群。排除标准：(1)既往明确的陈旧性心肌梗死；(2)已知严重的外周动脉疾病；(3)恶性肿瘤；(4)肾功能不全,血清肌酐>178umol/L；(5)并发心脏骤停、心源性休克；(6)罪犯血管未成功开通者；(7)术后退出本研究患者。

1.2 操作方法

所有患者于急诊大厅给予规范化处理，给予阿司匹林 300 mg 嚼服、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg、阿托伐他汀80mg顿服，并签署冠脉介入治疗知情同意书。采用西门子 Artis zee floor血管造影机采集影像，常规选择右侧桡动脉途径（当右侧桡动脉搏动较弱，选择左侧桡动脉），腕部消毒铺单后，利多卡因局部麻醉选用泰尔茂穿刺成功后采用Seldinger法置人动脉鞘管，初始给予5000U肝素，依据操作时间术中适当补充肝素，采用多功能造影导管行冠状动脉造影，术者根据血栓负荷情况术中决定是否应用替罗非班以及行血栓抽吸，球囊和支架选择有术者决定。术后阿司匹林100mg,1次/d终身服用、氯吡格雷75mg，1次/d或替格瑞洛90mg，2次/d持续服用至少1年，调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂 /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β 阻滞剂等药物则依据患者病情及相关指南推荐应用。下肢远隔缺血期/后适应操作方法:PPCI+RI/PC组于进入导管室躺在手术床上后右下肢距膝关节上方 3 ～ 5 cm 处绑缚无创血压袖带，即刻开始时充气加压至 200 mm Hg( 1 mm Hg =0．133 k Pa) 以阻断下肢血流，以足背动脉搏动消失为准。充气 5 min，放气 5 min，交替 3 个循环

^[4]。对照组将袖带绑好后不进行加压操作，直接行常规 PCI 治疗，不进行肢体缺血适应操作。

1.3观察指标

1.3.1 心肌梗死面积评估： 以PPCI术后 72h 肌酸激酶同工酶( creatine kinase isoenzyme，CK-MB) 释放曲线下面积( area under the curve，AUC) 。全体患者于 PCI 术前、术后 6、12、18、24、48、72 h 采取静脉血共计7次，即刻送往检验室采用全自动生化分析仪及原厂试剂测定血清 CK-MB 水平。应用 Origin Pro 8 软件绘制心肌酶-时间曲并计算 AUC，替代心肌梗死面积^[5]。

1.3.2 TIMI血流分级评估主干血管在灌注：TIMI血流是评价血管开通后心肌在灌注水平的一种方法，通过冠脉造影结果观察显影剂充盈远端血管床的速度及所需时间。TIMI 血流分级:TIMI 0 级：血管梗死部位远端无血流通过；TIMI 1 级：梗死相关血管有部分显影剂通过，然而并不能充盈远端血管；TIMI 2 级：3 个以上心动周期显影剂完全充盈血管远端，但显影剂充盈及排空速度较正常冠脉延缓; TIMI 3 级：3 个心动周期内显影剂完全、迅速充盈远端血管床并迅速排空，提示冠脉在灌注不良未再通的血流分级为 TIMI 0 级和 1 级；表明冠脉有再灌注血流的为 TIMI 2 级和 TIMI 3 级^[6]。参考文献：

Murry C E, Jennings R B, Reimer K A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.[J]. Circulation, 1986, 74(5):1124-36.

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Eitel I, Stiermaier T, Rommel K P, et al. Cardioprotection by combined intrahospital remote ischaemic perconditioning and postconditioning in ST-elevation myocardial infarction: the randomized LIPSIA CONDITIONING trial[J]. European Heart Journal, 2015, 36(44):3049-57.

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5.Wang N, Wang G S, Yu H Y, et al. [Myocardial protection of remote ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction].[J]. Journal of Peking University, 2014, 46(6):838-43.

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