一例肿瘤化疗间歇期患者导管堵塞后再通的护理

张娜

河南省三门峡市中心医院 472000

【摘要】目前，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）已广泛地应用于临床，常见的置管途径有经锁骨下静脉穿刺置管和经周围静脉穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。导管堵塞是中心静脉置管常见的并发症之一，根据临床堵管的原因不同，其处理各异，国内有报道［1］，使用美国BD 公司生产的PICC，堵管发生率为39.25%。以0.1N 浓度的盐酸清除非配伍药物的沉积；以70%的乙醇清除脂肪沉积；以降低pH 提高溶

解度溶解沉积物最终使导管复通等方法，也都有过报道［2］。但对导管血栓性堵塞方面的报道较少，且堵塞发生后溶栓治疗是否可行尚未见报道。

【关键词】中心静脉导管； 堵塞； 尿激酶； 溶栓

中心静脉置管(cvc)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。但是置管引起的气胸、出血、导管相关性感染、导管堵塞等并发症不可忽视。除感染外，导管堵塞是CVC常见的另一个并发症，可分为血栓性和非血栓性导管堵塞。血栓性导管堵塞又分为腔内血栓、导管顶端血栓、纤维素鞘。尿激酶为一种蛋白酶，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，使

血栓溶解，同时可使纤维蛋白原降解达到导管溶通的作用。通过使用尿激酶管内溶栓，可使多数导管再通，延长导管的使用时间，为患者减轻痛苦和经济损失川。目前，尿激酶在PICC的应用中主要用于处理血栓堵塞导管，一般针对24 h内的堵管，效果满意，而导管内溶栓的方法多采用传统方法。［3］

临床资料

患者女性，年龄62岁，中年女性。3年11个月前因咳嗽及胸闷气短，行气管镜及病理检查诊断为右肺腺癌，行TP方案化疗6周期，序贯口服化疗及中药治疗。1年余前右下肢疼痛，并逐渐出现腰部及右侧髋部疼痛不适，咳嗽及胸闷气短加重，行骨扫描示多发骨转移及右肺肿瘤复发，肺部肿瘤放疗66Gy/33f，右股骨放疗40Gy/20f。近1周憋尿、排尿不利，右侧臀部疼痛加重，行走困难，全身乏力，双下肢水肿加重，以右侧为主，皮肤巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大，右肺呼吸音减低，两肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肺部未触及包块，肝脾肋下未及。双下肢水肿，右侧明显。右侧臀部压痛，右下肢内收受限。诊断为右肺腺癌IV期多发骨转移 。患者需长期静脉用药，2017年5月7日11：:0局麻下行经右侧骨下穿刺中心静脉穿刺置管术。患者取去枕平卧位，根据安全及操作方便的原则，选择右侧锁骨中内1/3交点，下侧2cm为穿刺点，吉尔碘延穿刺点向外消毒皮肤3遍，消毒范围：上界至右耳下，前至前正中线，下界平乳头，外界至腋前线。戴无菌手套、铺无菌洞巾，2%利多卡因5ml于穿刺点由皮下至锁骨下逐层侵润麻醉，于穿刺点于皮肤呈400夹角，向内、上、后进针5.0cm进入右锁骨下静脉，选择16#中心静脉导管采用Seldinger技术置入导管，进入皮下15cm后，缝线固定，肝素钠盐水充分冲管，7#丝线缝合固定，接肝素帽。术中术后未见病人表现不适。术后局部无渗血、渗液，术后进行常规护理。患者于置管后第五天，管道堵塞，抽不出回血，患者前一日输注液时管道通畅，回血良好，输注液体第一组为0.9%氯化钠250ml+ 维生素C 0.1g+维生素B6200mg+氯化钾5ml， 第二组为18AA氨基酸250ml静脉滴注， 告知医生给予溶管护理。

导管堵塞的原因

1．恶性肿瘤患者往往长期卧床，当体位改变、导管扭曲、移动、顶端贴到静脉壁使管腔压力增高致使回血，使导管发生堵塞。

2．患者本身血液处于高凝状态。肿瘤患者化疗后常有呕吐、腹泻等消化道反应，进食、进水少，另外肿瘤的化疗及手术治疗对血管内皮细胞的损伤也诱导造成血液的高凝状态；恶性肿瘤患者凝血机制紊乱，患者本身存在的高纤维蛋白原血症，这种高凝状态常导致患者导管内回血后快速凝固，造成堵管。

3．肿瘤患者往往留置导管时间长，化疗间歇期患者常带管回家，时间长达1-2个月，在家中的导管护理不及时或护理不当常常导致导管堵塞。

4．颅内压增高、频繁呕吐、呃逆、咳嗽、便秘、患者过度活动等，引起静脉压力过高，使血液反流至导管。

5．护士操作不当引起堵管。正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞；封管液的浓度配制不合适，封管液量少。

护理

(1)用物准备：准备lO ml注射器1副、1 ml注射器1副、安尔碘或碘伏消毒液1瓶、消毒棉签1包、一次性治疗巾1张、尿激酶1支(100000 U)、0．9％氯化钠注射液(100 m1)1瓶。(2)操作方法：将导管接头处肝素帽消毒2遍后，将10 ml空注射器针头插入肝素帽内抽吸，使肝素帽及导管内形成负压，拔出10 ml空注射器后保证负压存在，再将吸有1 ml尿激酶稀释液(50 000 U／m1)的1 ml注射器针头插入肝素帽内，利用肝素帽及导管内负压将药液自动吸进肝素帽及导管内后保留，2～24 h内间隔2—4 h用注射器回抽检测导管是否通畅。如果回抽无回血，再重复上述方法，24 h后每日检查1～2次直到有回血，导管通畅为止。导管通畅后再抽取2—3 ml混有药液的血液弃掉，以0．9％氯化钠注射液脉冲式冲管后再进行静脉输液或肝素封管液正压封管。整个操作过程中严格禁止用力推注注射器，避免人为因素导致血栓进入体内及导管破裂。重复上述操作3便后抽到CVC管道回血，溶管成功。

2．健康教育。加强置管后规范的健康教育非常重要，尤其出院患者更要建立完善的健康指导。应向患者及其家属解释CVC的重要性，观察导管的通畅情况，中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50滴／min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴／min以上)、回抽血液有阻力。输液时速度不要太慢，保持输液滴速大于50滴／min为宜，输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流；认真做好患者解释工作，避免剧烈活动及局部受压；及时处理患者颅内压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃逆等；防止导管折叠、扭曲，观察导

管夹是否夹闭；每日活动后或睡觉前观察导管有无回血现象，以早发现及时处理，对于肺癌、有便秘病史等患者要重点宣教与观察，提高对堵管的认识，交待回血可能性，消除紧张恐惧心理，随时留意回血及导管不同的情况，有回血现象及时与专业人员联系，以防止导管堵塞；增加日饮水量，降低血液黏稠度。

小结

中心静脉置管(cvc)在临床上已广泛应用，但其相关的并发症尤其是血栓的形成，一旦栓子脱落可致重要器官栓塞而引起严重后果，不仅带来医疗护理风险，同时也是医疗纠纷的隐患。CVC导管堵塞不仅延误治疗，增加治疗费用，还会使患者面临与重新留置导管相关的新的并发症或由于完全不能重新留置导管而失去治疗机会。要想最大程度的减少置管并发症和提高导管利用度，根据中心静脉置管导管内血栓的易患因素，可采取相应护理干预措施，加强留置期间的导管维护和健康教育，可较大程度地降低导管堵塞发生率。

1 陈丽萍，崔其亮，林冰清，等. 新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵

管原因及护理. 中华护理杂志，2003，38（10）：781-783.

2 戴建华，叶文琴，袁彬娥，等. 中心静脉置管护理进展. 中华护理杂志，2001，36（5）：377-378.

3 郑美琼，席芳，杨巧芳．小剂量尿激酶等量置换法疏通PICC血栓堵管．护理学杂志，2011，26(4)：17—18．