护理病历质量存在问题与医疗纠纷防范

护理病历质量存在问题与医疗纠纷防范

任丽平 1 刘明刚 2 董翠霞 3 刘淑晶 4 刘治中 5 李娜 6

鸡西市传染病医院 黑龙江 鸡西 158100

摘要：目的：对护理病历质量问题进行分析研究。方法：本次研究将对我院2015年7月~2017年8月间150份护理病历展开分析，将其问题找出。结果：在我院150例护理病历中36份病历存在医疗隐患，占24.00%，其中护理记录内容不客观为7份，占19.44%、病历资料收集不完整为1份，占2.78%、护理记录与病程记录不一致为4份，占11.11、护理措施未记录为2份，占5.56、带教老师未签名为3份，占8.33、病历字迹潦草为4份，占11.11、护理措施落实后未科学评估为5份，占13.89、病历有涂改现象为5份，占13.89、健康教育未在护理病历中体现为3份，占8.33、入院时间与医嘱时间误差过大为1份，占2.78%、病情好转后未记录为1份，占2.78%。结论：加强对护理病历质量的管理可降低医疗纠纷发生率，规范护理行为，对我国医疗事业的发展做出贡献。

关键词：护理病历；治疗问题；防范对策

随着时代的发展，人们群众的生活水平逐渐提高，基于此患者及家属的维权意识全面提升，进一步增加了医疗纠纷事件的发生率[1]。在医疗工作中护理工作作为一项重要的工作内容，其特殊性决定其具有法律风险，据此医院应对护理工作加强管理，尤其是对护理病历记录的信息进行核实，将护理病历中潜在的问题及时找出，根据实际问题提出有效的解决策略。

资料与方法

1.1一般资料

本文将对2015年7月~2017年8月间我院收治的150份护理病历展开研究。

1.2方法

按《病历书写规范细则》为标准对所有病历进行核查。

结果

2.1分析护理病历质量问题

150份护理病历中，有36份病历存在医疗医患，占比24.00%。其中护理记录内容不客观为7份、病历资料收集不完整为1份、护理记录与病程记录不一致为4份、护理措施未记录为2份、带教老师未签名为3份、病历字迹潦草为4份、护理措施落实后未科学评估为5份、病历有涂改现象为5份、健康教育未在护理病历中体现为3份、入院时间与医嘱时间误差过大为1份、病情好转后未记录为1份。详情见表一：

表一：分析护理病历质量问题

讨论

护理病历是对护理措施实施及病情观察的原始记录，同时也是临床护理工作中的重要组成资料[2]。笔者将对护理病历中潜在的法律问题进行分析，详情如下：

一方面来看，护理工作贯穿于整个临床治疗中，具有动态性以及阶段性，许多护理人员在护理工作中凭借自身经验来执行各项工作，未对医嘱的法律效应及严肃性引起重视，这也是导致护理隐患发生的原因[3]。

从另一方面来看医嘱是临床治疗的法律依据，在护理工作中医生对开医嘱的时间未加以重视，在这种情况下护理人员忽视了查对，从而导致医嘱时间与执行时间之间存在间隔，致使抢救时机被耽搁，对患者的生命健康带来隐患。如若护理病历资料不完整，例如：未收集患者的既往史及过敏史，在临床治疗中便会带来诸多治疗风险，另外一些护理人员在工作中仅仅忙于执行医嘱，忽视与患者的沟通交流，从而导致护理记录与病程记录内容不一致。在护理病历书写时如若存在字迹潦草、乱涂乱改等情况也会引发医疗纠纷，无法避免法律责任[4]。

为了避免护理病历质量问题的发生，医院应采取有效的管理对策，对护理人员加强培训管理，提高护理人员的法律意识，在具体实施中可利用查房、晨会、质量考评等方式，使护理人员风险意识全面提高，同时维护了患者的合法权益。另外还应组织护理人员对《医疗纠纷与防范》、《病历书写基本规范》加强学习，预防医疗纠纷事件的发生[5]。

与患者交流时，需表现出诚恳、真诚及亲切的态度，以柔和的语气同患者交流，对患者提出的疑问及时耐心解答，体现出专业水平，切忌不耐烦或回答含糊不清。若部分患者或其家属对治疗情况不了解，又过于担心疗效时进而语言过激，护理人员应站在患者的角度思考问题，给予充足的理解，做好安慰和解释工作，尽快缓和护患关系，取得其信任，以便于顺利开展护理工作。

另外医院还应对护理质量管理力度不断加强，对护理质量小组进行建立，对护理病历随机抽查，将护理病历质量问题及时找出，根据问题提出科学管理对策。

为了激发护理人员工作的积极性，还应对书写狐狸了病历优秀的护理人员进行表彰，以此来提高护理病历质量水平。

通过本次研究，笔者发现导致护理病历质量问题产生的原因包括：护理记录内容不客观、病历资料收集不完整、护理记录与病程记录不一致、护理措施未记录、带教老师未签名、病历字迹潦草、护理措施落实后未科学评估、病历有涂改现象、健康教育未在护理病历中体现、入院时间与医嘱时间误差过大、病情好转后未记录。这些问题均会引发更多护理风险。为了降低护理病历质量问题的发生率，还应采取行之有效的管理对策，加强对护理人员的培训管理，形成责任意识，对护理人员行为加以规范避免书写误差的发生。

综上，对护理病历书写行为加以规范，可促进护理管理质量的提升，对我国医疗事业的发展起到有效作用。

参考文献

[1]曲珍珍.规范护理病历书写以提高护理管理质量[J].中国卫生产业,2018,15(18):144-145.

[2]许雅峰.危重症患者护理病历质量控制中品管圈的应用效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(22):139.

[3]程方圆,潘红娇.探讨品管圈活动在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(45):8800-8801.

[4]郭雅,宋毅,李颖.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中国卫生产业,2017,14(11):90-91.

[5]郝继萍.护理病历质控在病历管理中的重要性探讨[J].中国药物与临床,2015,15(10):1509-1510.