早孕胚胎停育子宫血循环状况及血栓前状态的临床研究

早孕胚胎停育子宫血循环状况及血栓前状态的临床研究

陈儒新 李霞 潘敏

济南市妇幼保健院 250001

摘要目的：通过检测早孕正常妊娠及胚胎停育患者子宫螺旋动脉的特征性变化、患者血浆标本中血栓前状态的分子生物学指标，探讨子宫血循环状况及血栓性指标与胚胎发育之间的关联，预测患者的血栓倾向，指导临床个体化的治疗。同时为胚胎停育患者以后再次妊娠提供治疗依据，避免重复性流产，为早孕复发性流产发病机制的研究提供线索。

方法：采用随机对照研究，收集2016年1月至2017年3月，在济南市保健院门诊就诊的早孕患者226例，胚胎停育患者208例，测定观察血流指标以及血栓前状态的分子生物学检测指标，进行相关分析。

结果：

胚胎停育组与正常对照组相比，子宫动脉的血流参数S/D、RI、PI值明显低于正常对照组，显著统计学差异（P<0.01）；血小板，凝血时间，血浆纤维蛋白原，D-二聚体等异常发生率两组无显著变化。胚胎停育组凝血酶原基因G20210A突变，凝血因子V基因G1691A突变（F V 1691G→A突变），发生率分别为1．7％和2.5％，正常对照组未检测到该类型突变。两组相比无显著统计学差异（P<0.05）；研究组中有抗磷脂抗体，同型半胱氨酸阳性率明显高于对照组，差别有统计学意义。

结论：在妊娠早期，通过阴道彩色多普勒监测子宫动脉的血流参数、血栓前状态分子生物学是预测及诊断胚胎停育的有效参考指标。能够为临床医师提供更多的参考信息，对其尽早治疗用药、采取相应措施提供有利依据。

关键词：胚胎停止发育Pregnancy failure；血流动力学Hemodynamics ，超声检查Ultrasonography；子宫螺旋动脉Uterine spiral artery；早期妊娠Early pregnancy；血栓前状态Perthrombotic state

胚胎停止发育又称稽留流产，是指胚胎和胎儿死亡滞留宫腔内尚未自然排出者，是流产的一种特殊情况^[1]。胚胎停育发生的原因多而复杂，其大多数与染色体异常(包括患者或者胎儿)、内分泌失调、免疫因素、感染因素（病毒、细菌等）、母儿血型不合、物理因素、化学因素、手术创伤等有关系^[2-4]。在临床工作中，很多胎停育的患者，并不伴有明显的临床症状，而是在门诊常规检查中发现的。近年来，胎停育的发生率呈上升趋势，这给本人及其家庭带来很大的负担，更引起了临床及社会的高度重视。有研究表明，子宫动脉血供状况与多种病理妊娠密切相关^[5]，多数研究集中于子宫动脉在复发性流产和孕中晚期病理妊娠中的作用。子宫动脉血流参数异常与妊娠结局存在相关性。彩色多普勒超声是目前检查子宫、胚胎结构及血流的无创伤性的影像学手段，具有不可替代的作用。通过彩色多普勒超声检测早孕胚胎停育患者子宫螺旋的血流分布形态及动力学改变，可以推测子宫动脉与胚胎发育之间的关联^[5]。

材料与方法

一般资料

研究对象选择：2016年1月至20157年3月，收集2016年1月至2017年3月，在济南市保健院门诊就诊的早孕患者226例，胚胎停育患者208例，有效资料共434例。 采用随机对照研究，孕妇年龄在20-35岁之间，平均年龄27±2.4岁，月经周期规则，自然受孕，确诊宫内妊娠，妊娠周数在6-10周。

2.测定方法

设备仪器采用彩色多普勒超声诊断仪，适用于妇科检查的阴道容积探头，频率6.0～8.0 MHz。嘱咐患者排空膀胱后取截石位，经阴道检查，连续多角度扫查获得清晰的子宫矢状切面、横断切面图像，观察子宫形态、妊娠囊大小、位置和形态，及双侧卵巢。测量子宫动脉的血流收缩期峰值流速及舒张末期流速，计算收缩期峰值/舒张末期流速(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

三、统计分析

将正常对照组与胚胎停育组，组内及组间数据的差异分别进行比较。计量资料用x±s表示，采用SPSS For Windows统计软件作统计学分析。多组样本均数的差别采用方差分析。以P

结果

本研究发现各组左、右侧子宫动脉血流参数无明显统计学意义；胚胎停育组与正常对照组比较，胚胎停育组子宫动脉血流参数S/D、RI、PI值明显低于正常对照组，各血流参数间有显著统计学差异（P<0.01）。

讨论

由于受激素水平的影响，妊娠期子宫血管明显扩张，外周阻力降低。血流动力学表现为子宫动脉及其分支的血流速度明显高于非孕期，阻力低于非孕期。本研究显示，胚胎停止发育和正常妊娠者子宫动脉上行支的PI,RI,S/D值明显低于正常早期妊娠妇女，其中胚胎停止发育患者子宫动脉血流动力学参数值最低，各组之间差异有非常显著的统计学意义(P<0.001)， 通过对胚胎停止发育与正常早孕的超声声像图表现及血流动力学参数的比较，可以及早地诊断过期流产

^[9,10]。妊娠期子宫动脉的血流动力学变化与妊娠周数、妊娠囊的大小以及血清中雌、孕激素、绒毛膜促性腺激素(H CG)水平有密切关系。如果妊娠囊大小与相应孕周不符，应考虑胚胎发育迟缓或胚胎停止发育的可能。

导致血栓形成倾向的危险因素包括遗传性和获得性两类。遗传所致的血栓形成倾向是导致孕妇血栓形成的主要原因，包括由V因子Leiden变异（FVL）引起的活性蛋白C抵抗（APCR），凝血酶原G20210A突变，常染色体显性遗传的抗凝蛋白缺乏如AT-III、PC、PS缺乏以及遗传性高半胱氨酸血症。而获得性因素主要为抗磷脂抗体。近年来国外有研究认为血栓形成倾向所致的血液高凝状态与不良妊娠，如自然流产、胎盘早剥，胎死宫内，胎儿宫内生长迟缓有关。

参考文献

[1]谢幸.妇产科学.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:72.

[2]李绅,王美,耿顺玲,等.早孕前、后子宫动脉血流与妊娠结局的相关性研究[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2015,9(2):218~222.

[3]王曌华,张建平.血栓前状态与复发性流产及抗凝治疗[Ｊ].

中国实用妇科与产科杂志,2０１３,2９(2):１０2－１０６.

[4] 王磊,洪向丽,鲍时华,等.复发性流产患者子宫动脉血流的超声多普勒变化[J].生殖与避孕,2014,(6).

[5]肖世金，赵爱民. 复发性流产病因学研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2014，30(1)：41-45.