分娩镇痛对剖宫产术中出血的影响

分娩镇痛对剖宫产术中出血的影响

代宁宁 1 通讯作者：万敏 1 刘志军 2

蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院，安徽蚌埠 233000

摘要 目的 探讨分娩镇痛对剖宫产术中出血的影响。方法 选择2017年9月至2019年9月在我院分娩的初产妇。其中，384例分娩镇痛的初产妇为观察组，299例不分娩镇痛的初产妇为对照组。记录两组产妇缩宫素使用率、阴道试产失败时剖宫产率、剖宫产指征和剖宫产时的失血量。产妇因宫缩乏力缩宫素使用率、试产失败中转剖宫产率、剖宫产指征及术中出血量。结果 观察组剖宫产发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。缩宫素使用率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组产妇剖宫产术中出血量比对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产妇因胎方位异常、活跃期停滞、胎儿窘迫中转剖宫产，观察组胎方位异常发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在胎方位异常指征中，观察组产妇中转剖宫产手术时发现胎方位为枕前位发生率比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 分娩镇痛能降低剖宫产率，但宫缩乏力的可能性增高，缩宫素的使用率增大，产妇剖宫产时术中出血量增多。分娩镇痛技术降低剖宫产率，值得临床推广，但应注意防治由于宫缩乏力引起的出血，提前完善应对措施。

关键词 分娩镇痛 宫缩乏力 剖宫产 术中出血

随着社会发展，人口快速增长，孕产妇人数逐年上升。分娩带来的痛苦是影响孕妇妊娠结局的不利因素，已引起大多数临床医务工作者和孕妇的关注。生产过程中的疼痛给产妇带来生理和心理上的压力，部分产妇为了避免疼痛主动要求剖宫产，这也是无指征剖宫产率未能下降的主要原因。近年来，分娩镇痛在我国各级医院开展。分娩镇痛在减轻产妇分娩痛苦的同时，是否会影响阴道试产失败中转剖宫产产妇术中出血值得医务人员研究。

资料与方法

一般资料 研究对象选择2017年9月至2019年9月在我科分娩的活产健康初产妇女，记录身高，体重，年龄和妊娠周数。研究对象分为两组：（1）观察组：硬膜外镇痛协助下行分娩的妇女，（2）对照组：无任何镇痛措施的妇女。两组产妇身高153cm至172cm，平均（163±11）cm，体重52kg至81kg，平均（67±5.1）kg，年龄21岁至35岁，平均（26.1±3.2）岁，妊娠周数37周至41周，平均（39.1±1.2）周。身高、体重、年龄及妊娠周数上，两组产妇无明显差异，具有可比性。

纳入与排除标准:纳入标准：(1)按期产检并可以行阴道分娩的孕产妇; (2) 产妇分娩时孕周在37周至41周; (3)产妇对硬膜外分娩镇痛无禁忌证；(4)在分娩前没有明显的剖宫产指征，例如前置胎盘、骨盆异常、胎位异常、剖宫产史等。排除标准: (1）有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠并发症的孕妇；(2)怀孕前已有系统疾病的孕妇，例如心肺功能异常、凝血功能障碍等; (3)产妇年龄>35岁或<20岁; (4)硬膜外麻醉镇痛后产妇出现与麻醉无关的症状而中转剖宫产治疗的, 如脐带脱垂等; (5)多胎妊娠的孕产妇;(6) 有妇科疾病未有效治疗的孕妇; (7)既往有盆腔手术史的孕妇。

方法 （1）观察组：行连续硬膜外镇痛分娩方法。当子宫口张开1至2cm时，护士打开静脉通道，助产士执行ECG监测和胎儿心脏监测。在监测无异常的基础上，子宫口扩大至3cm时，麻醉医师实施硬膜外连续麻醉。穿刺点选择在产妇L2-3椎间隙，穿刺成功后，硬膜外导管置入硬膜外腔，再连上止痛泵。镇痛泵采用0.08%罗哌卡因150ml+辅以小剂量舒芬太尼40ug, 维持量2~4ml/h, 产妇根据疼痛程度，可自控给药，完成分娩后停药。镇痛后继续行胎心监护，若出现产程异常时，经产科处理如吸氧、调整缩宫素剂量等仍未改善不良情况则行剖宫产术。出血量的计算：手术前上台纱布纱垫称重，术前产妇臀部垫纱垫，术毕收集阴道积血。手术后纱布纱垫，称重，重量之差/1.05计算血量（ml），术中胎盘娩出前吸净羊水，更换吸引瓶测出血量。综上累计为术中出血量。（2）对照组按照阴道分娩的常规程序处理，对于试产失败转剖宫产的产妇，术中出血的测量与观察组相同。

观察指标 对于两组试产失败转剖宫产产妇，记录并比较剖宫产手术的指征（以手术的第一个指征为基础），催产素的使用，剖宫产术中出血量，胎儿的位置 （枕前位、后位、横位）。术中胎儿娩出时的胎方位由手术医师确定。

统计学方法：应用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示, 两组样本均数比较采用t检验, 计数资料用n、%表示，采用χ

²检验。P<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组产妇剖宫产率及使用缩宫素比较

观察组剖宫产率为20.3％（78/384），对照组剖宫产率为27.1％（81/299）。 比较两组的剖宫产率（χ²= 4.324，P <0.05），差异有统计学意义。观察组产妇使用缩宫素率为47.7%（166/384），对照组则为30.1%（90/299），两组缩宫素使用率比较（χ²=20.835，P<0.05），差异有统计学意义。。

表1 两组产妇中转剖宫产率及使用缩宫素比较（%）

2.2两组产妇中转剖宫产指征及术中出血量比较

如表2所示，观察组的术中失血量为（360±15）ml，对照组的术中失血量为（280±19）ml。两组之间有统计学差异（t = 27.39，P <0.05）。两组中转剖宫产的指征主要是胎儿位置异常，活动期停滞和胎儿窘迫。观察组因胎位异常而改行剖宫产的产妇占57.7％（45/78），对照组占40.7％（33/81），两组相比较，观察组高于对照组（χ²= 4.57，P <0.05） ，差异具有统计学意义。如表3所示，当观察组的产妇中转剖宫产时，胎儿的位置在枕前位置为22.2％（10/45），而对照组为45.5％（15/33）。两组之间的比较表明，对于中转剖宫产产妇，观察组术中时发现胎方位为枕前位发生率比对照组低（χ² =4.72，P<0.05），差异有统计学意义。

表2 两组中转剖宫产术中出血量及手术指征比较(%)

表3 两组转剖宫产胎方位比较(%)

3.讨论

分娩是一个复杂的生理过程，产痛贯穿于整个分娩过程中，生理上的疼痛给产妇带来精神的恐惧，影响分娩的进展，故产妇的精神心理也是决定着分娩能否顺利进行的重要因素。特别是初产妇，出于对产痛的畏惧，没有勇气进行阴道分娩，要求剖宫产终止妊娠。理想的分娩镇痛方式不仅能明显减轻产妇产痛，更要求不会对产妇和胎儿造成不良后果^[1]。目前大多数研究表明分娩镇痛在减轻产痛的同时，能降低剖宫产率。如项晖等^[2]在其研究中得出在分娩镇痛在减轻产妇产痛效果明显，降低了剖宫产率。本次研究观察组剖宫产率20.3%,对照组27.1%，数据上也支持分娩镇痛降低剖宫产率这一观点。但分娩镇痛对于试产失败转剖宫产产妇术中出血的影响这个研究医学界存有不同观点。胡慧红等^[3]在收集数据研究后得出镇痛分娩不会影响试产失败转剖宫产孕妇术中出血量，廖东林等^[4]通过统计分析后得出镇痛分娩会增加中转剖宫产产妇术中出血量，马影^[5]在其研究中也持相同观点。廖东林在其研究中倾向于镇痛分娩中使用的麻醉药会降低产妇子宫收缩力这一观点，王秋霞^[6]也认为应用于镇痛分娩的麻醉药在一定程度上对产妇的宫缩有抑制作用。在本次研究中，镇痛方法采用可行走的硬膜外镇痛，产妇在麻醉后能够自由活动，并且不受麻醉的限制。

镇痛使用的罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，效果持续时间长，对中枢神经及心血管系统的不良反应小，有良好的感觉-运动神经阻滞分离特性^[7]。舒芬太尼和硬膜外麻醉药联合应用时有协同镇痛作用，能减少麻醉药用量及运动神经阻滞，且镇痛时间长，不会影响产妇的活动能力^[8]。在本次研究中，观察组产妇接受硬膜外麻醉，联合使用罗哌卡因与舒芬太尼。在大幅度降低产妇产痛和顺利分娩的基础上，它并未影响产妇子宫动脉血流和宫腔内胎儿、胎盘及羊水情况^[9]。尽管这两种麻醉药会作用于骨骼肌的收缩与舒张，但它们对子宫平滑肌无明显影响，宫缩的强度与频率不会因这两种麻醉药而降低^[10]。在本次研究中，观察组试产失败产妇剖宫产术中的出血量明显高于对照组。此次研究两组均符合纳入标准，排除出凝血障碍、多胎妊娠等易导致大出血的常见因素。分析原因，首先，表2显示，在观察组中，中转剖宫产指征中胎方位异常占57.7%（45/78），而活跃期停滞的占35.9%（28/78），二者所占比例较高，说明此两种因素是观察组试产失败的主要因素，同时这两种因素在对照组中同样占有较高比例（40.7%，29.6%），这说明了实施分娩镇痛与试产失败转剖宫产的原因无关联。其次，表3显示，在剖宫产时胎方位发生率上，观察组在枕前位（22.2％）低于对照组（45.5％），较多的是枕后位和枕横位。分析原因，可能是镇痛后与产妇盆底肌及腹肌的生理变化有关。正常情况下，宫缩促使胎头下降，盆底组织受胎先露部压迫，产妇主动屏住呼吸向下行排便动作。镇痛后，疼痛感受阻，产妇无法察觉到腹部坠落感，同时腹肌与肛提肌未能及时收缩，因此没有主动采取强制行动，产妇不能配合正确用力。胎儿头部的屈曲和内旋转需要在骨盆底中转的帮助下完成。骨盆底组织不能及时配合收缩，胎儿内旋转不能顺利进行，这很可能导致胎头在枕后或者枕横的持续位置。枕骨后部或枕骨外侧部受阻阻碍胎头下降，且胎头不能靠近子宫下部和子宫颈内腔，故不能有效刺激子宫的有效收缩，易引起收缩疲劳^[11]。而宫缩乏力也是导致活跃期停滞的原因。硬膜外麻醉是否影响子宫收缩，一些研究^[12]分析了子宫的电活动，发现子宫的电活动在麻醉的初期被减弱,但子宫电活动会随着产程的进展缓慢恢复。结合表1，观察组产妇缩宫素使用（47.7%）显著高于对照组（30.1%），说明镇痛后产妇出现宫缩乏力现象，分析原因镇痛后子宫电活动减弱，子宫不能产生足够强度收缩，需加用外源性缩宫素促宫缩，子宫电活动改变正好可解释此结果。

综上，分娩镇痛在减轻产痛的同时能显著降低剖宫产率，但镇痛后产妇子宫收缩乏力的可能性增大，增加缩宫素的使用，分娩镇痛可导致中转剖宫产产妇术中出血量增加。因此对于行分娩镇痛的产妇，医护人员应严密观察，及时察觉异常情况，尽量避免宫缩乏力，才能最大限度降低分娩过程中风险，做好积极的应对措施。

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第一作者：代宁宁（1992-），女，籍贯：安徽，未定级，妇产科住院医师，497923228@qq.com，18712533981，地址：安徽省蚌埠市蚌山区胜利中路38号，蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院住院部妇儿大楼9楼妇产科医生办公室）

通讯作者：万敏（1961-），女，籍贯：安徽，主任医师，科主任，13966066556@139.com，13966066566，地址：安徽省蚌埠市蚌山区胜利中路38号，蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院住院部妇儿大楼9楼妇产科医生办公室）