急腹症社区医院外科诊断及治疗的现状及进展

急腹症社区医院外科诊断及治疗的现状及进展

张国彪 张久玲

北京市大兴区亦庄医院 北京 100176

摘要：随着我国整体医疗水平的提升，近年来社区医院医疗技术得到快速发展，且诊疗方案得到不断优化、完善，特别是急腹症的诊断、治疗技术得到明显提高。社区接诊急腹症患者经相关检查后不仅可快速、准确诊断，还可为后续治疗方案提供保证，在确保预后效果同时降低患者住院期间整体医疗成本。本文就急腹症外科诊断及治疗的现状、进展进行分析、论述，为临床诊疗提供参考。

关键词：急腹症；外科诊断；治疗；现状；进展

前言：所谓外科急腹症是以“急性腹痛”为临床特征及主要症状的疾病，且疾病急需实施外科处理或者随着病情发展有需要实施外科治疗的可能性^[1]。急腹症具有病情危急特点，多需与内科、产科等急腹症进行鉴别性诊断，针对病情危重者紧急实施外科手术治疗对控制病情、改善预后效果均有及其重要作用，此时就需要医师在短时间内做出准确诊断及有效治疗方案，避免延误病情或出现治疗不当等情况，危及患者生命。

急腹症概述

当前临床常见急腹症有急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡性穿孔、急性胆道感染、胆石症等，此类疾病病情进展快，且伴有全身性反应临床需及早做出明确诊断、有效治疗，避免病情突然加重危及患者生命^[2]。

2、急腹症诊断

2.1 病史采集

（1）首先医师需明确患者出现急腹症的诱因，腹部疼痛急缓程度、各临床症状出现的前后及进展过程，掌握腹痛发作的方式与诱因。（2）其次掌握急腹症患者腹痛的性质和部位，①若为持续性钝痛、隐痛，多是腹腔内脏器组织炎症后腹部过度扩展导致；②若为阵发性钝痛，多为平滑肌痉挛性收缩导致；③若疼痛呈现持续性急剧情况，表示腹腔内存在炎症、梗阻情况；④若疼痛在下腹部多为阑尾炎；⑤若疼痛在上中腹多为腹膜炎、十二指肠炎、胰腺炎，若疼痛部位不明确多为肠梗阻、肠穿孔、肠扭转等^[3]。（3）其三医师需明确急腹症患者腹痛程度，①腹痛程度较轻且呈现持续性隐痛者多为阑尾炎、腹膜炎，此类患者可耐受疼痛程度，但多于活动后加重；②剧烈疼痛且呈现持续性加重、呕吐频繁者多为小肠扭转，此类患者疼痛好发于脐部周围，一旦出现绞窄便会增加腹膜刺激征发生率；③疼痛无法耐受者多为胃十二指肠溃疡穿孔，此类患者若未及时治疗以引起休克。（4）其四恶心、呕吐为临床常见急腹症主要表现，若腹部阵发性疼痛、频繁呕吐者多为高位肠梗阻，若呕吐粪样物则多完全性梗阻。（5）其五医师需准确评估患者既往是否存在溃疡病史、突发上腹部疼痛等情况，若存在考虑为溃疡穿孔所致^[4]。

2.2 体格检查

（1）首先社区接诊急腹症患者后需及时进行生命体征监测，若出现烦躁不安、昏迷等情况多为危重患者，医务人员需密切监测其是否存在休克、脱水前兆。（2）其次由医务人员通过望、触、叩、听对患者腹部情况进行全面、细致检查，评估其腹部包块大小、质地、活动度，是否存在腹胀、腹膜刺激征、肝脾肿大、叩击痛、移动性浊、肝浊音界等体征；①若叩诊呈鼓音多为胃肠道胀气造成肠道梗阻、肠道麻痹，若叩诊呈移动性浊音多为腹腔有腹水、积血造成胃肠道穿孔；②若听诊显示肠鸣音亢进多为肠梗阻、肠痉挛，若肠鸣音亢进伴气过水声多为机械性肠梗阻，若肠鸣音减弱多为急性腹膜炎、肠麻痹^[5]。（3）婴幼儿也为社区急腹症好发人群，因其语言表达能力有限无法准确诉说疼痛部位、程度，多通过啼哭等方式表示，若为阵发性啼哭、呕吐、面色苍白、屈腿卧位、黏液血便多为急性肠套叠；多啼哭时两腿卷曲、拒按多为急性阑尾炎。

2.3辅助检查

2.3.1实验室检查

急腹症患者入院后首先需进行血、尿、便常规检查，而后由医师结合患者临床症状、体征进行决定是否开展肝功、肾功、血生化、淀粉酶、分泌物等检查。

2.3.2影像学检查

2.3.2.1超声

临床研究证实B超对肝胆等脏器均具有极高敏感性，对明确子宫附件是否存在异常，腹腔内是否存在游离液体均具有检查均具有快速、准确优势，但B超检查也存在一定局限性，①B超对空腹腔脏器敏感度较低；②B超检查中易受患者肠道内气体、肥胖等的影响；③B超检查定位性较差，因此在急腹症诊断中准确性较差^[6]。

2.3.2.2CT

使用B超诊断急腹症中易受肠道气体等的影响且检查会受诸多限制，但CT属于一种精准性更高、更可靠的检查方式，特别是近年随着医疗技术发展、影像学技术发展螺旋CT逐渐应用在各疾病诊断中，该诊断方法动态对比能力、容积扫描效果均较高，可为临床就诊患者提供快速、准确诊断方法，其次多层螺旋CT可在0.75s内获得四层图像，在检查中患者仅需屏住一口气便可完成胸部、腹部扫描，从而实现血管重建^[7]。

2.5 新型诊断技术

随着新型诊断技术的出现，医师结合患者临床症状、体征、既往史、检查结果等可提高急腹症初诊准确率，为临床治疗提供参考，是就诊急腹症患者及早解除疼痛。（1）螺旋CT为新型诊断技术，应用在急腹症诊断中可快速为临床医师提供诊断资料，在准备接受手术、实施其他介入方法患者中应用价值更高

^[8]。（2）泛影葡胺造影较钡剂毒性低，且患者全身耐受性较高，在肠道造影检查中不会在消化道内滞留泛影葡胺造影剂，机体可快速吸收、排泄泛影葡胺造影剂，在肠梗阻患者检查中适应性较高，若临床怀疑为胃肠道穿孔或出血，也可实施泛影葡胺造影剂检查，以明确出血及穿孔部位，价值泛影葡胺造影剂流动性较强，在急腹症检查中可准确显示细小瘘管或穿孔组织^[9]。

急腹症鉴别诊断

急腹症分为外科急腹症、内科急腹症、妇产科急腹症，（1）外科急腹症：多由腹腔内炎症、梗阻、穿孔、狭窄等引起；发病较急骤；腹痛由轻到重，由含糊到明显，由局限性到弥漫性；发病无前驱症状，全身症状、高热后于腹痛出现，呕吐物多为吐胆汁或粪便样，极少出现腹泻等情况，伴有便秘，压痛、肌紧张均呈“+”，腹膜刺激征持续进行，无其他部位体征，腹腔穿刺检查呈渗出性、脓性、血性，腹部疼痛随病变逐渐加重；白细胞计数显著增加。（2）内科急腹症：病变位置多在腹部消化腔内，发病后不会侵犯腹膜组织，多由腹外脏器组织病变反射至腹内；发病呈急骤性或亚急性；由重到轻，由含糊不定到某一特定部位；

发病多伴有前驱症状，全身症状、高热先于腹痛出现，呕吐水样或不消化食物，腹泻伴随呕吐出现，不伴便秘，压痛、肌紧张均呈“±”，腹膜刺激征呈间歇性减轻或消失，多伴有其他部位体征，腹腔穿刺检查多为阴性，腹部疼痛逐渐消失但其他内科症状逐渐加重；白细胞计数正常或轻度增加^[10]。（3）妇产科急腹症以下腹部或盆腔内疼痛为主，并伴有白带增多、阴道流血等症状，患者有停经史、月经不规则史等，经妇科检查便可明确诊断，在急腹症鉴别中难度不大。

急腹症治疗

4.1未明确诊断的急腹症处理

对临床接诊急腹症患者若未明确诊断，此时若需进行医学处理（1）首先避免滥用哌替啶、吗啡等止痛类药物、中枢性止痛药物，避免此类药物掩盖患者临床症状，增加诊断或鉴别难度；（2）其次针对此类患者需立即禁食、水，并进行胃肠减压；（3）医务人员可自静脉内注射抗生素类药物，增加机体抵抗力。

4.2确诊为急腹症者

（1）对经过相关检查确诊为急腹症者首先需展开抗休克治疗，在确诊后24-72h内稳定体液循环，确保患者有足够尿量（50ml/h），并根据患者中心静脉压、尿量及时调整输液量，在预防措器官组织低灌注损伤同时，根据其实际情况补充新鲜血浆、白蛋白。（2）其次根据确诊结果进行相关检查，查看其是否存在手术禁忌症，及时通过手术切除病灶或解除梗阻，以缓解其病情。（3）急腹症术后感染、出血等为造成医患纠纷常见原因，因此确诊前后、围术期医务人员均需做好患者及其家属心理疏导工作，以确保其可积极配合医务人员进行治疗。（5）针对病情危重且需较复杂手术治疗的患者，社区医院由于自身条件限制无法完成时，可以积极向上级医院求助，并在补液、抗感染及纠正水、电解质失衡等积极治疗基础上尽早转上级医院治疗。

结束语：

外科急腹症患者具有病情复杂、变化迅速等特点，病情较重者可引起昏迷、休克或死亡，因此急腹症患者入院后需及时进行检查、诊断、治疗，避免出现漏诊、误诊等情况影响治疗及预后效果。手术为当前治疗此类疾病患者首选方案，不仅可快速解除患者痛苦，还可改善其预后效果，但外科医师需熟练、准确掌握急腹症诊断标准，并合理应用影像学技术、实验室检查等辅助手段尽快明确病情，必要时社区医师可求助附近上级医院，提高临床诊治效果。

参考文献

刘怡璘,张小田.癌性急腹症多学科团队综合处理——基于肿瘤内科的思考[J]. 中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1201.

张乐乐,王海屹.胃肠道肿瘤性急腹症的影像学表现[J].中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1223-1229.

戴宇翃,孙黎,邱红.癌性急腹症多学科团队综合处理——基于肿瘤放疗科的思考[J].中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1212-1217.

李亚楠,刘兰萍,朱长举,等.加速康复外科对急腹症患者免疫功能的影响[J].中华急诊医学杂志, 2017, 26(11):1319-1323.

郑宏群, 孙凌宇.癌性急腹症多学科团队综合处理——基于肿瘤外科的思考[J]. 中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1206-1211.

顾仰葵.癌性急腹症的治疗——癌性急腹症介入治疗的时机和价值[J].中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1230-1232.

刘怡璘,张小田.癌性急腹症多学科团队综合处理——基于肿瘤内科的思考[J]. 中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1201.

陶凯雄.癌性急腹症的治疗——穿孔性结直肠癌的手术体会[J].中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1230-1230.