医院医疗保险费用结算现状及对策分析

医院医疗保险费用结算现状及对策分析

蔡静芳

北京市顺义区妇幼保健院 101300

摘要 探讨在医院医疗保险费用的结算以及对当前的医疗保险的现状该采取什么措施。目前在医院医疗保险存在着许多问题，医疗保险结算制度存在缺陷，因此，需要完善医疗保险结算制度，加强对医疗保险的监管力度。

关键词：医疗保险；费用结算制度；对策

随着国家经济的发展，国家实力逐渐增强，为更好地服务人民群众，我国开始实行医疗保险制度，进一步保障人民的利益。不同地区医保基金支付方式不同，本地区实行的是总额预付方式，根据医院等级和上一年度的医保基金使用情况，每年医保局支付给医院固定的医保基金，以年度医保基金使用增长率为基础，每月支付给医院固定的金额，年底经过医保局审核多退少补，为保证合理合法使用医保基金，医院应对医疗保险费用结算问题重视起来。在本篇文章中，主要阐述了当今医院医疗保险费用结算的现状，并对当前面临的问题给予相对应的解决方案。

医院医疗保险费用结算现状

现阶段医院医疗保险基金经常是超预算使用，人力资源保障局对医院的审核也是拒付金额比较多，具体原因如下：

1.1医护工作者诊疗过度情况时有发生，大处方依然存在。医护工作者直接面对患者，遇到的病情繁杂，治疗方案也十分复杂，因此在选择具体治疗方案以及药物时极易超过医保范围，甚至有些医护工作者为了高回扣开具大处方，较少选择中标药或者低价药，这都是值得我们注意的问题。

1.2患者就医偏好对费用结算的影响。随着人们生活水平提高和知识面的丰富，患者对医疗方面的要求也不断增加，要求疾病治愈速度、指定某些药物治疗、指定具体的治疗方案等等，由此一来，医护工作者违反医疗政策和药品监督局规定开具处方、违反医疗保险规定开具处方等情况时有发生。

1.3医疗保险人员的监管对费用结算的影响。

1.3.1对医保结算员的监管。在医疗保险结算过程中，医保工作者要核对患者的病程与药的适应症是否-致，医生用药医嘱与患者的医疗费用账单是否一致，每一种报告与费用是否-致等^[3-4]。此过程中医保工作者对工作的责任心非常重要，如果医保工作者在进行费用审核、计算时只追求速度，在工作时消极怠工，不认真不细心，就会直接导致拒付问题的产生。

1.3.2对医护人员的监管。

在临床诊疗过程中，医护人员要严格按照规范进行病历的书写，结合患者的实际病情，在符合医保规范的基础上为患者选择最合适的治疗方案，开具正确合理的处方；同时要仔细核实患者的住院信息，防止骗保行为的发生。现实中有些参保人员住院进行挂床住院，顾名思义，参保人员不在医院里，只是在医院里挂个床位，甚至有些参保人员的病情在医院门诊就可以诊治，他们坚持要住院治疗。可见，我国在医疗保险方面的监察与管理方面还有待提高。

1.3.3对医保政策实施的监管。

在医保实施过程中，医护工作者对政策的了解程度会直接影响医保的实际效果，如果医护人员缺乏责任意识以及对相关政策基本认识，极易导致诊疗方案与医保政策的冲突。此时如果缺乏必要而及时的监管，非常容易导致医保资金的浪费，甚至出现骗保行为。科学的监管是医保政策发挥预期效果的重要保障，也是规范医疗行为，防止不良医保行为的前提条件。因此，对医保的实施过程采取科学有效的监管是必要而迫切的，符合当时医疗环境的需求。

1.4医疗保险制度对费用结算的影响。目前在有关医疗保险的制度存在着一些问题，没有一套完善的工作体制，没有一个严格的参保标准，没有把医保工作者进行很好的分配，医保工作者之间不能进行有效的合作，使医保工作者的工作效率的不高。

2.本篇文章对医疗保险所存在的问题进行了解剖与分析，为了促进我国的医疗保险的发展，促进医疗改革，更好地保障人民大众的利益，^[1,2]我们要采取以下措施，来解决我国的医疗保险费用结算中的问题。

2.1医护人员与医保工作者合作。医保工作者的工作繁杂，所以，我们要完善医疗保险结算方式，医护人员要对涉及保险的药物进行整理，同时，加强医保的工作效率以及专业性，以便医保工作者的工作的进行。

2.2制定奖罚措施，提高医保工作者的工作热情度。首先，针对目前我国的医保工作人员对工作的热情度较低，责任心不高，所以，我们要积极培养医保工作者对从事工作的责任心、热情度^[5]，制定每年评出一名到两名对工作负责、有热情度的医保工作者，并对他们进行奖赏，可以给予获奖者现金或者家用电器等。同时，评出一名或两名消极怠工的医保工作者，并对他们进行惩罚，例如扣除他们的一部分工资，而对于那些平时在核算时出现问题多次且屡教不改的医保工作者，可以进行开除，用这种奖罚并存的方法，提高医保工作者对工作的责任心与热情度，进而提高他们的工作效率。

2.3增加医保工作者的人数。目前我国的医保工作者人数较少，所以，我们要大力招聘一些人员，提高医保工作者的福利，可以增加从事医保工作的人数。

2.4提高医保工作者的专业性，。因为有些医保工作者在工作时缺乏专业性，所以，我们可以请一些老师对那些医保工作者进行专业培训，给医保工作者讲授医疗保险费用结算的有效方法，并对参加培训的医保工作者进行定期考核，提高他们的专业技能以及相互合作能力，培养出优秀人才，进而提高医保工作者的工作效率。

2.5定期对医护人员进行教育与培训与督查，提高医护人员的责任心。我们要对医护人员进行宣传教育，甚至可以对医护人员进行一些培训，加强医护人员的责任，对他们进行定期的教育，医护人员一定要按制度行事，不能存在对参保人员过度检查或者过度治疗，更不能同参保人员行违法乱纪的事情；其次，我国要制定一套完善可行的制度来约束医保工作者以及参保人员，医院也要制定-定的制度来约束医护人员的行为，严格要求所有的医护人员必须遵守，医院的医保科要严格地对医护人员进行监管，不定时的对参保人员的住院资料进行抽查和核算，及时发现问题，并积极解决，此外，医保科的工作人员不仅要监督其他医护人员，而且，医保科的工作人员之间也要进行互相监管，一旦发现问题，可以行匿名举报，并进行处理。

2.6对参保人员进行宣传教育。我国大力宣传医疗保险的优势并积极教育活动，提高人民群众的素质，参保人员要深刻认识到骗保是属于违法行为，要让参保人员认识到骗保问题的严重性，一旦发现参保人员出现骗保行为，一定会对他们进行大力度的资金惩罚甚至拘留。积极配合医保工作者的工作，如果，有不了解以及有疑问的事情，及时与医保工作者进行交流，在合理、合法、遵循规章制度的情况下，参保人员尽可能地得到满意的答复，得到双赢的结果。

2.7国家要完善有关医疗保险的制度，加大监管力度。我们要减少或者杜绝骗保这种现象的发生，医保工作者与医护人员要共同合作，同时，国家要建立一套严格的监管制度与诚信制度，及时发现参保人员的骗保行为,因为骗保属于违法行为，一定程度地影响了参保人员的个人信誉，所以，一旦发现这种情况，要严格的对参保人员进行惩罚，把他们的不良行为记录在内，这种制度不仅使用与参保人员，同时，也适用于医护人员以及医保工作者，国家要求医院的医保科要对参保人员的病例，医生的用药医嘱等资料进行定期检查与核对，对参保人员的医疗费用进行核对，严格要求医保科的工作人员遵守规章制度，做到公平、公正、合法^[6-7]。

最后，因为我国的医疗资源是有限的，所以，不管是医护人员、医保工作者还是参保人员都要珍惜这有限的医疗资源，绝不能浪费医疗资源。为更好的、有效地使用医疗资源，参保人员、医护人员、医保工作者一定要在自己的岗位上尽职尽责，决不能发生违法乱纪现象，为使医疗资源使用合理、合法，每个人都要付出自己的一份力量。例如，医护人员减少参保人员不必要的开支，避免出现过度诊疗现象，医护人员一定要遵守医院与国家的规章制度，一定在给病患有效地治疗疾病的同时，尽可能地减少病患的医疗费用，不仅减轻了病患的家庭负担，还节约了医疗资源。

综上所述，随着我国经济的发展，为了促进我国医疗改革的顺利进行，节约我国的医疗资源，使我国的医疗资源发挥最大的用处，我们要严格重视医疗保险费用的结算问题，并要采取一系列的方法与措施，甚至会投入一定的人力与物力，积极地解决有关医疗保险结算现存的问题，更好地推进我国医疗事业的快速发展。

参考文献

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