从“脑髓说”谈补阳还五汤

从“脑髓说”谈补阳还五汤

张元明

北京市昌平区中医医院 脑病科 北京 102200

摘要: 清代医家王清任所著《医林改错》，敢于质疑古典医籍对人体脏腑结构描述，通过对死尸解剖结构的探索，丰富了“脑髓说”，为“内风说”奠定了基础，创立了以补气为主，兼顾活血化瘀的补阳还五汤，为中风病诊治开拓了思路。现将《医林改错》中有关的“脑髓说”、“内风说”、补阳还五汤三个方面阐述其学术价值。

关键词：医林改错；脑髓说；内风说；补阳还五汤

《医林改错》是王清任即四十余年临床经验总结，其立论新颖，深入浅出，通俗易懂，深受医界推崇。其在前人基础上进一步丰富了脑髓说，为内风说充实了理论根据，开创性运用补气活血方，独创补阳还五汤，泽被后世。

1.脑髓说

1．1脑髓说的历史沿革

《内经》把脑归为“奇恒之腑”，深藏于头部，又名髓海，与肾密切相关。《内经·海论》说：“脑为髓之海，……髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，怠安卧。”首先提出了”脑髓说“，指出了脑髓的功能特点。《内经》包含古代中国医学对脑髓的初步认识，建构了我国古代脑髓学说的萌芽。

《本草纲目》流传至西方后，被誉为“中国的科学百科全书”。李时珍长期亲身实践，系统研究，多年观察猩猩、狒狒的习性与生理、心理活动的特点，认为其“习性与人的习性极为相近”。通过对“中风等脑病“的反思，反证“泥丸之言，神灵所集”和 “脑是元神之府”的新命题。可见，已经认识到脑是主宰人体精神活动的中枢器官，为发展完备“脑髓说”迈进了一大步^[1]。 在中医临床实践中，明代中医金正希(明安徽休宁人)写道:“人的记忆皆在脑中”。这是对“脑为元神之府”的进一步佐证^[2]。

1．2王清任的脑髓说

王清任在临床辨病论治中，发现古代典籍所记载的脏腑结构及功能与临床实践不符，尤其是心、肾、脾、胃、肝等等。他举脾胃为例:“古人论脾胃，脾属土，土主静而不主动，脾动则不安。即云脾动不安，何得下文又言，脾闻声则动，动则磨胃化石，脾不动则食不化。论脾之动静，其错误如是。”王清任:“余尝有更正之心，而无脏腑可见。自恨著书不见脏腑，岂不是痴人说梦?治病不明脏腑，何异于盲子夜行”。嘉庆二年，正值河北滦县附近瘟疫流行，每天逝者上百人被抛尸荒野，鸟啄狗咬，破腹露肠，臭气冲天。王清任为了获得真知，他冲破了旧礼教束缚，不顾脏臭，冒着生命危险，到臭尸堆中详细解剖。王清任通过多年的临床经验和大量解剖实践，著成《医林改错》一书，在理论上和实践上都极大的丰富和完善了“脑髓说”。^[3]对心主神明论直截了当提出疑问，“心……何能生灵机、贮记性才”，观点明确指出:“灵机记性不在心，在脑……、灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海。”明确了脑为髓海，功能为管控人的精神、意识、思维活动^[4]。

2.内风说

2.1外风说

中风病的 “外风”立论由来已久，如《黄帝内经·脉要精微论》曰“中恶风者，阳气受也”，以及《黄帝内经·风论》中的“饮酒中风”、“入房汗出中风”、“新沐中风”等，均认为是外风所致。

2.2内风说

随着医学的发展进步，对于中风病有了新的认识，医家对“外风”论提出了质疑，逐渐开始关注内因，认为中风是由“内风”所致，完成了由外风向内风的转变，提出火、气、痰病机，张景岳提出“本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”，认为中风由多因素所致。王清任推崇其观点，认为“独张景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚，易中风之名，著非风之论”。王清任指出中风初得时并无发热恶寒，头疼身痛及寒热往来之表症，又说“如果是风火湿痰，无论由外中，由内发，必归经络”。若经络被风火痰湿所阻滞，不通则通，必有疼痛的表现，有疼痛者即为痹症，非半身不遂。王清任否定风火气痰之论及真中类中之分，其在《半身不遂论叙》篇曰:“其余一名家所论病因，皆是因风、因火、因气、因痰之论，所立之方，俱系散风清火、顺气化痰之方……今人遵用，仍然无效”。王清任认为半身不遂主要因情志失调、饮食不节、劳役过度，损伤元气，导致元气亏虚，气的推动、温煦功能衰减，无力推动血行，气血运行失常，血瘀于脑脉，发生半身不遂之病，发展中风非风论。^[5]

3.补阳还五汤

3.1元气亏损学说

对于半身不遂病因的认识，历代医家论述颇多，大多认为是由风、火、痰所致。清代医家王清任，根据自己的临床经验，大胆提出了半身不遂的病因是元气亏损，弥补了前人对半身不遂病因病机认识上的不足，完善了半身不遂的病因病机。对于半身不遂的病因，王清任很推崇张景岳的观点，他说:“独景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚，易中风之名。”然而，张景岳虽然对本病病因认识较高，但治疗效果较差，他说:“其方不效者，可惜先生于此症阅历者不多。”王清任在前人认识的基础上，通过大量的临床观察和分析，大胆提出半身不遂的本源是元气亏损、半身无力的结果，他反复强调本病是由元气亏损所致她说:“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐转动，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”他还说:“人便云因跌仆得半身不遂，殊不知非因跌仆而得半身不遂，实因元气亏而得半身不遂，以致跌仆。”综观以上，王清任通过大量的临床观察和研究，大胆提出了元气亏损理论。王清任开创性提出 “气血亏虚”与中风的关系，正确看到“医者应注意让患者养血益气以固本”。

^[6]

3.2补阳还五汤

他创立了补气与活血化瘀相结合的补阳还五汤，该方由黄芪四两、归尾两钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芍一钱、桃仁一钱、红花一钱组成。该方用于治疗半身不遂、口眼歪斜、言语不利、口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁等症。补阳还五汤的功效为补气活血，方中重用黄芪，用量为四两，重在补气，紧扣病机，以达补气行血活血。而归尾、赤芍、地龙、川芍、桃仁、红花六味活血化瘀，且用量偏小。全方补气以活血，并辅以活血药，使气足血活，以达标本兼治，使症状消除，病情恢复^[7]。

综观《医林改错》一书，王清任通过临床实践与尸体解剖，丰富了脑髓学说，认为内风为中风主要原因，大胆地提出了元气亏虚是本病之源，创立了补气活血的治疗原则，为后世医家治疗本病提供了理论基础和实践经验，使治疗效果明显提高。但客观地说，元气亏损只是其中的一种，在临床工作中应详加辨别，不可一概而论。正如王清任所说:“病有千状万态，不可以余为全书。”

参考文献

[1] 何玉德. 再谈王清任是中国近代“脑髓说”的真正创立者——兼评方以智对“脑髓”的认识[J]. 复旦学报(社会科学版), 1992, 卷缺失(4): 34, 53-60.

[2] 谭银章. 略谈脑髓学说的形成和发展[J]. 湖北中医杂志, 1989, 卷缺失(2): 35-36.

[3] 林谦,于友华. 王清任的脑髓说及其哲学贡献[J]. 医学与哲学, 1999, 卷缺失(2): 39-40.

[4] 马艳春,李成文. 王清任瘀血理论及脑髓说探讨[J]. 中医药信息, 2008, 144(6): 6-8.

[5] 葛少勇. 浅析《医林改错》对半身不遂的认识[J]. 现代中医药, 2009, 29(3): 56-57.

[6] 戴皓宁. 《医林改错》补气活血法初探[J]. 中国民间疗法, 2018, 26(9): 2-3.

[7] 宫洪涛,朱慧民,张振强. 王清任治疗中风病特色[J]. 中国中医急症, 2002, 卷缺失(4): 290.