严重肢体挤压伤患者的救治体会

严重肢体挤压伤患者的救治体会

徐国先 姚静 通讯作者

重庆市急救医疗中心 创伤科 ， 400014

【摘要】目的 探讨严重肢体挤压伤的院前急救和院内治疗，为以后此类患者的救治提供经验。方法 回顾性分析2014年9月至2019年12月收治的严重肢体挤压伤患者31例的临床资料,总结其临床特点、院前急救和院内治疗情况。结果 31例严重肢体挤压伤患者治愈21例，好转7例，治愈好转率90.3％；未愈 3例，包括死亡1例，死因为高血钾致心肺复苏失败。本组发生挤压综合征14例 (45.2％)，其中发生高血钾7例(22.6％)、肌红蛋白尿14例 (45.2％)、急性肾功能衰竭5例(16.1％)。并发软组织感染3例，骨感染1例，均治愈。截肢1例(3.2％)。结论 对于严重肢体挤压伤患者，解除压迫前伤肢近端结扎止血带、早期足量液体补充、及时筋膜室切开清创后负压封闭引流应用、连续性肾替代治疗等综合治疗措施可提高患者的治愈率，降低严重肢体挤压伤的截肢率。

【关键词】 肢体挤压伤；挤压综合征；救治

挤压伤是创伤外科常见损伤，常发生于交通事故、工业伤及地震灾害等。挤压伤是指肢体或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，筋膜间隙内的肌肉因缺血发生变性坏死，同时组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高。严重的肢体挤压伤可致伤肢残疾，也可危及生命。我科于2014年 9月～2019年12月共收治严重肢体挤压伤患者31例，治疗效果满意，现将救治经验报道如下。

l 临床资料

1.1一般资料

本组严重肢体挤压伤31例，其中男性27例，女性4例；年龄18～79岁，平均41.6岁。青壮年(18～65岁)26例、老年(>65岁)5例。致伤因素：道路交通伤23例、工矿事故伤6例、其他2例。受伤肢体：肩背上肢5例 ，骨盆及下肢26例。合并骨盆及肢体骨折和关节脱位19例，其中闭合伤13例、开放伤6例；合并胸或(和)腹部伤17例，颅脑伤7例。多发伤28例(90.3％)，休克发生12例(38.7％)。ISS 9～67分，平均(17.23±4.37)分。肢体 AIS(2005) 2～5分，平均 (2.7±1.1)分。

1.2 治疗方法

1.2.1 院前急救

现场环境评估及伤情评估。现场救援建立静脉通道并输液13例，输入0.9%氯化钠注射液500～1800mL，平均836.5mL。现场救援使用伤肢近端止血带17例，现场左小腿筋膜室切开1例。全部病例在解除压迫后行心电仪监测，转运途中发现典型高血钾心电图1例，立即行葡萄糖酸钙静脉推注及葡萄糖加胰岛素输注；局部创面使用无菌敷料包扎，合并骨折行夹板或支具固定，骨盆骨折行骨盆兜带固定，开放骨盆骨折行油纱创口填塞。

1.2.2 院内救治

入院后立即行伤情评估，首先明确有无危及生命的呼吸道阻塞、颅脑及胸腹腔内脏出血、大血管损伤并行相应治疗措施，排除心脏压塞后积极液体补充，均输入0.9%氯化钠注射液，避免含钾液输入。所有病例急诊心电监测，急查血生化、肾功能、心肌酶谱及肌钙蛋白等血液指标，血标本或急诊心电提示高钾血症，立即给予葡萄糖酸钙液静脉缓慢推注，补充碳酸氢钠溶液及加有胰岛素的50％葡萄糖溶液，本组发生高血钾7例；全部病例行留置导尿，观察尿液颜色及尿量，尿色呈酱油色者，加快输液速度，给予碳酸氢钠溶液和甘露醇溶液，本组发生高血钾7例、肌红蛋白尿14例，急性肾功能衰竭5例。

本组行清创后负压封闭引流9例，筋膜室切开减压后负压封闭引流13例，开放截肢1例。使用呼吸机支持治疗5例，连续性肾替代治疗5例。皮瓣转移3例、植皮7例。输血12例，输血量600～5800mL，平均 (1635±183)mL。

救治过程中，早期行开颅手术2例、剖胸术3例、胸腔闭式引流术5例、剖腹行脾脏切除3例、肝修补2例、胃肠吻合及修补2例、膀胱修补3例、血管修复重建4例、双侧髂内动脉断血4例 (结扎2例、栓塞2例 )。肢体骨折内外固定15例、骨盆外固定支架使用3例、脊柱内固定2例。

2 结果

31例严重肢体挤压伤患者治愈21例，好转7例，治愈好转率90.3％ (28／31)；未愈 3例 (9.7％,3/31)，包括死亡1例(3.2％,1/31)，死因为高血钾致心肺复苏失败。本组发生挤压综合征14例 (45.2％，14/31)，其中发生高血钾7例(22.6％,7/31)、肌红蛋白尿14例 (45.2％,14/31)、急性肾功能衰竭5例(16.1％,5/31)。并发软组织感染3例，骨感染1例，均治愈。截肢1例(3.2％，1／31)。

3 讨论

首先明确有无危及生命的呼吸道阻塞、颅脑及胸腹腔内脏出血、大血管损伤，对伤情做出全面评估十分重要。伤肢剧烈疼痛，渐进性肿胀，皮肤发亮，张力显著增加，甚至出现张力性水泡，动脉搏动减弱或者消失，提示可能出现了骨筋膜室综合征(ACST)。骨筋膜室综合征的可靠诊断标准为“5P”征，但“5P”征已是晚期表现，此时肌肉和神经干已发生不可逆的损伤。有条件能够监测筋膜间室压力则更理想，正常筋膜间室压力为0～15mmHg (1mmHg=0.133kPa),压力>30mmHg，常需要筋膜切开减压。

肢体遭受挤压时，静脉回流受阻，有毒物质未进入血循环，患者生命体征尚可稳定，但当解除致压物后，肢体的缺血再灌注损伤致大量有毒物质的突然释放，患者可出现毫无前兆的心跳呼吸停止。

严重肢体挤压伤后大量组织坏死，多需清创或筋膜室切开后应用VSD，目前对清创后行 VSD 已达共识。VSD技术可促进伤口局部血流增加，促进成纤维细胞生长，有效引流渗液，促进肉芽组织生长，从而加速伤口愈合。本组行清创后VSD 9例，筋膜室切开减压后VSD 13例，有效21例(95.5％)。

综上，挤压伤多发生于高能量损伤，患者往往合并多发伤、复合伤、隐匿伤，救治时要全面评估伤情，以“抢救生命第一，保留肢体第二”为原则，解除压迫前伤肢近端结扎止血带、早期足量液体补充、及时筋膜室切开清创后 VSD的应用、连续性肾替代治疗等综合治疗措施可提高患者的治愈率，减少严重肢体挤压伤的截肢率。

参考文献：

[1]陈怀祥，刘学军，田海平．重视挤压伤的院前急救 [J]．中国伤残医学，2014，22(15)：212-213．

[2]何庆，杨曼，姚蓉．对地震挤压伤患者院前急救的反思与思考 [J]．华西医学，2009，24(4)：968-970．