研究血透室发生护理不良事件的原因分析与防范措施

研究血透室发生护理不良事件的原因分析与防范措施

王倩倩

四川省南充市中心医院，四川，南充， 637000

[摘要]目的：分析血透室发生护理不良事件的原因分析与防范措施。方法：选取我院2018年1月-2019年1月期间，血液透析室出现的30例不良护理事件进行分析，了解发生不良护理事件的具体原因。结果：通过分析可知，引发血液透析室出现护理不良事件的因素包括以下几点：没有严格执行查对制度、自我保护及风险意识不强、健康教育不到位、操作技术不熟练、语言沟通存在问题、病情观察不仔细、责任心较差、缺乏无菌观念。结论：临床要加强对血液透析室的护理管理水平，时常组织护理人员实施护理培训，提高血液透析室护理人员的操作水平、业务能力以及综合素质，降低血液透析室护理不良事件的发生率，提高护理质量，为患者提供更加安全、有效的治疗。

关键词：血液透析室；护理不良事件；分析原因；防范措施

在临床中出现的护理事故都是不可预料的，无法避免的，在规划意外的事故，即为不良护理事件。医院的血液透析室护理的步骤比较繁琐，护理过程也非常复杂，需要护理人员对血液透析室中仪器的使用规范更加熟悉，因此护理人员的责任非常重大。

1资料和方法

1.1一般资料 选取我院2018年1月-2019年1月期间，血液透析室出现的30例不良护理事件进行分析，了解发生不良护理事件的具体原因。30例不良护理事件中，0级事件和1级事件在科室内讨论，制定相应整改措施。2级以及2级以上的不良护理事件要记录在护理不良事件表中，上报到护理部。

1.2方法 采用回顾性分析的手段分析血液透析室出现的30例不良护理事件，对事件的类型进行分类，分析事件发生的具体原因。引发血液透析室出现护理不良事件的因素包括以下几点：没有严格执行查对制度、自我保护及风险意识不强、健康教育不到位、操作技术不熟练、语言沟通存在问题、病情观察不仔细、责任心较差、缺乏无菌观念。第一，医护人员责任心较差。血液透析室为患者采取透析分析的时候，有血液会进入废液袋中，空气也会因此进入透析器中导致回血无法实现，这样的情况出现就是由于医护人员责任心较差，出现操作失误引发的。同时，血液透析实施过程中，护理人员忘记注入肝素，则会出现不完全凝血的情况，从而引发不良护理事件的发生^[1]。还有穿刺针未能合理固定出现脱落，引发的出血等不良事件，都是由于护理人员操作失误引发的。第二，未能严格按照制度实施护理操作。若未能正确使用肝素则会导致患者出现凝血情况，而出现此类情况的因素就是医护人员未能按照规定实施操作引发的，透析的过程中，为患者采集血样后未能及时送检或者未能严格核对患者的信息就实施血样采集，都是由于医护人员操作时无法按照规定实施。第三，未能及时观察患者病情变化。医护人员在未能观察患者病情变化的情况下实施操作，患者的血压发生异常，血糖水平发生变化等，都是由于医护人员未能及时了解患者基础病情变化引发的。第四，缺乏无菌操作的观念。医护人员若是未能清洁手部开始拆除敷料，或者在换药时未能佩戴无菌手套，都是提高了感染的几率^[2]。第五，医患沟通存在问题。医生和护理人员及时与患者沟通是非常重要的，但是这一环节也极易被医护人员疏忽，为患者实施药物治疗后未能及时向患者讲解，则会引发患者对操作存在质疑，引发纠纷，这样的情况其实是完全可以通过及时沟通而避免的。

2结果

通过分析可知，引发血液透析室出现护理不良事件的因素包括以下几点：没有严格执行查对制度、自我保护及风险意识不强、健康教育不到位、操作技术不熟练、语言沟通存在问题、病情观察不仔细、责任心较差、缺乏无菌观念。见表1。

表1 血液透析室出现不良护理事件的原因分析

3讨论

随着我国医疗水平的进步和发展，透析技术也在不断进步和发展，从而透析治疗在临床中的应用范围也非常广泛，随着血液透析标准的发布，对血液透析治疗规范也进行了加强。随着近几年，我国频繁报道血液透析室不良护理花事件，也让我们了解到血液透析室护理的缺陷，因此加强血液透析室护理质量迫在眉睫，制定有效的护理措施，不断完善护理要求

^[3]。

预防护理不良事件的对策：第一，加强护理管理。科室要建立质控小组加强护理管理。质控小组的责任就是根据不良护理时间的原因制定解决问题的方案，记录护理不良事件的情况。第二，提高医护人员的业务能力。很多刚刚参加工作的护理人员缺乏操作经验，因此要组织护理人员加强操作培训，尽快使他们熟悉工作。第三，观察患者病情变化。及时监测患者生命体征变化，若遇到突发问题要及时报告给医生，糖尿病患者在实施血液透析的时候，要密切监测血糖水平的变化，控制好胰岛素的用量^[4]。

综上所述，临床要加强对血液透析室的护理管理水平，时常组织护理人员实施护理培训，提高血液透析室护理人员的操作水平、业务能力以及综合素质，降低血液透析室护理不良事件的发生率，提高护理质量，为患者提供更加安全、有效的治疗。

参考文献：

[1]刘晖.血透室护理不良事件的原因分析及防范措施[J].饮食保健,2019,6(9):118-119.

[2]李晨晨.血液透析室护理不良事件的原因分析及防范策略[J].大家健康（上旬版）,2017,11(4):237-238.

[3]黄淦玲,胡丽珍.血透室护理不良事件原因分析及防范对策[J].医学信息,2016,29(16):276-276.

[4]陶晓慧,丁宏.血透室护理不良事件的原因分析及防范措施[J].母婴世界,2016,(2):178-179.