多器官功能衰竭患者行持续肾脏替代治疗的疑难护理分析报告

多器官功能衰竭患者行持续肾脏替代治疗的疑难护理分析报告

朱小涵

江苏省中医院 EICU 江苏 南京 210029

【摘要】对2018年7-11月期间，在我科住院治疗的8例多器官功能衰竭患者行持续肾脏替代治疗（CRRT）的回顾性分析，探讨此类患者行CRRT治疗的护理难点，提出气道管理是多器官功能衰竭患行CRRT治疗的关键，而三级液体管理、抗凝监测是我们在护理此类患者过程中的难点。经过积极治疗后，好转5例，出院2例，死亡1例，抢救成功率87.5%，提示早期综合积极的护理是救治多器官功能衰竭患者的重要环节，对促进患者康复具有重要意义。

【关键词】多器官功能衰竭；连续性肾脏替代治疗；护理

多器官功能衰竭综合征是指机体遭受严重感染、休克、创伤及大手术等急性损伤后，同时或贯序出现2个或2个以上器官功能障碍。具有高发病率、高死亡率的特点，是当前重症患者中后期死亡的主要原因，死亡率达90%以上。持续肾脏替代治疗是一种连续、缓慢清除体内水和溶质的治疗方式，是肾脏疾病的重要治疗手段之一，由于其能够清除患者体内的炎症因子，更有效地调节容量状态，它已从原来单一治疗急性肾衰拓展到治疗各种临床常见的危重症中，不再是局限于“肾脏替代”，在各种危重患者的治疗中也发挥举足轻重的作用。2018年7-11月期间，在我科住院治疗的8例器官功能衰竭患者行持续肾脏替代治疗（CRRT），在护理该患者过程中，我们不断的学习、摸索，总结了一定的临床经验。现将我科8例MODS患者行CRRT治疗的护理体会总结如下：

一、临床资料与方法

1临床经验

选取2018年7-11月期间，在我科住院治疗的8例MODS患者，其中，男性5例，女性3例，年龄29-89岁，平均67岁。其中原发病：重症肺炎4例、蜂蛰伤2例，急性心力衰竭1例，急性肾衰竭1例。8例患者均符合MODS诊断标准：一个人身上有2个及2个以上器官功能障碍（不包括原发病）。

2治疗方法

所有患者入院后均进行心电监护及血氧饱和度监测，完善入院常规检查，8例患者均行持续肾脏替代治疗，药物镇静镇痛，抗感染，营养支持及对症治疗。

二、 护理方法

1、常规护理

1.1气道管理

此8例患者中，其中有7例是气管插管接有创呼吸机辅助通气，存在清理呼吸道无效的护理问题，考虑患者均存在肺部感染，与此类患者肺的顺应性降低，气道阻力增加，气道分泌物增多，痰液粘稠有关，故气道管理是患者护理措施中的重要环节。

1.2镇静镇痛的管理

重症监护室（ICU）患者在使用机械通气及持续肾脏替代治疗过程中，可能会出现躁动、焦虑、恐惧等应激反应，产生人机对抗、出现极端压力负值等报警情况，影响患者的治疗，甚至导致CRRT终止治疗。所以此类患者需要做好镇静镇痛的治疗^[1]。

1.3病情观察

此8例患者病情危重，需严密观察患者的病情变化，严格预防CRRT治疗的相关并发症。为此，我科实行专人护理，24小时动态关注患者的生命体征、内环境、血流动力学、出入量、氧合指数等病情变化，所有血管活性药使用微量泵控制泵速并确保无间隙持续泵入，根据血流动力学情况，动态调整CRRT脱水速度。

2、疑难护理

2.1液体管理

此8例患者中，有6例患者肢体浮肿，下肢尤甚，体液过多考虑急性肾功能损伤导致水钠潴留有关，临床上我们给予的床边CRRT治疗，目的在于清除患者体内过多的水分及代谢废物，纠正高钾及低钠血症，促进患者肾功能恢复，缓解肺水肿及心功能不全^[3]。护理过程中我们遵循量出为入为基本原则。患者多为高龄，存在脏器功能差，血管调节能力退化药物治疗反应低等现象，如果出量过多， 循环血容量在短时间内急剧减少， 可导致患者出现低血容量性休克， 如果入量过多， 患者则又可能可发生急性肺水肿，左心功能衰竭。行CRRT治疗过程中，我科建立CRRT专项管理小组，根据科室医生医嘱及患者的特点，制定EICU专科化的CRRT护理记录单，并在全科范围内反复培训，确保所有护士记录准确。精确记录所有出入量，入量包括胃肠道及血管内的给予液体量，出量包括二便及出汗量，要求做到每个小时的液体平衡。其中CRRT 外的补液全部用输液泵、注射泵或营养泵输注，严格控制输注的速度及液量，为医生进一步制定治疗方案及设定参数提供重要依据。在严谨的液体管理措施实施下，未出现CRRT相关血液动力学不稳定的并发症。

2.2抗凝监测

在CRRT过程中，管路凝血是终止血透最重要的原因。我科行CRRT治疗的8例患者，在无肝素禁忌症的情况下，均使用肝素抗凝，但是使用的过程中，肝素又是一把双刃剑，既可以预防血液凝固，又容易导致出血。然而一旦过滤器凝血，又将增加患者治疗的费用，增加护理人员的工作量，导致患者情绪沮丧，更严重的是降低CRRT的疗效及影响患者的预后，故在血滤的过程中抗凝监测又显得尤为关键。首先治疗开始前予患者查凝血功能（包括APTT、TT、PT、纤维蛋白原）、血常规（血小板）等指标，正确评估患者的凝血状态，选择合适的抗凝剂。根据医嘱做好抗凝准备，使用NS1000ml+肝素钠12500u进行预充使滤器充分肝素化。上机后2～4h复查凝血功能情况，根据监测结果随时调整抗凝方案，并密切观察患者皮肤黏膜、消化道、置管处、伤口处、颅内以及各脏器有无出血现象，确保患者安全以及治疗的连续性。在床边CRRT治疗的过程中，注意观察过滤器中血液的颜色有无变深。治疗过程中，还要求护士仔细观察滤器的情况，及时发现过滤器是否出现凝血，并及时处理。若静脉压、跨膜压急剧升高，滤器颜色变暗发黑，静脉壶大量凝血块，提示严重凝血，需及时更换管路后继续治疗。患者若出现致死性病情变化时，我们要快速识别并作出判断，配合医生给予及时有效的抢救措施。

2.3观察指标

此8例患者中，5例好转，2例出院，1例死亡， CRRT治疗持续时间6-72小时，在治疗过程中，患者未出现CRRT相关并发症，各脏器逐渐好转。

三、 结果

此类患者由于序贯出现2个或2个以上器官功能障碍，我们在治疗上给予了CRRT的治疗，该技术实施后，患者生命体征稳定，血流动力学稳定，维持血肌酐、 尿素氮在较低水平，有效改善肾衰、心衰、多脏器功能衰竭，重症感染等临床重症。可见，床边CRRT的治疗已成为危重病人的重要治疗及脏器支持手段。它们在ICU治疗中的地位举足轻重，是危重症领域的重大突破。但该技术的实施，需要临床医护人员具备夯实的专科知识和技能，医护合作，根据患者的实际病情动态调整治疗和护理方案。我们在实施的过程中，在液体管理、抗凝监测中也遇到一些护理困难，我们通过精细化的护理管理，使得床边CRRT安全有效地进行，不仅减少患者并发症发生，也提高了患者的生存率，值得今后护理此类病人借鉴。

参考文献：

［1］鲍珍.ICU机械通气患者镇痛镇静中的集束化护理[J]. 中国临床研究2018.10(31);1438-1440

［2］张婷婷.集束化镇静镇痛策略在机械通气病人应用中的研究进展[J]. 护理研究2016.30(9);1031-1034

［3］黄彩云.连续肾脏替代疗法在急性肾功能衰竭中的应用[J]. 护理实践与研究2018.15(19);34-36