局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症的观察与护理

局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症的观察与护理

姚芳

宣城市人民医院 安徽 宣城 242000

摘要 总结11例局限性肾癌保留肾单位手术患者术后并发症的护理，本组术后1例出现尿量减少、氮质血症，2例轻度的皮下气肿，1例尿瘘，1例患者出现继发性出血。护理重点是加强对肾功能及尿量的监测，保护患者参与肾功能、促进肾功能的恢复；密切监测肾周引流管和导尿管的引流情况，确保引流通畅；通过持续低流量吸氧促进CO₂排出，预防高碳酸血症及皮下气肿；评估患者的疼痛情况并积极进行疼痛管理，缓解患者的疼痛程度，提升患者的躯体舒适度；积极进行止血、抗感染等对症治疗。本组并发症经积极对症处理后均痊愈，出院后定期随访无复发。

关键词 肾癌；保留肾单位手术；并发症；观察；护理

肾癌作为临床常见的肾脏肿瘤疾病，占成人恶性肿瘤的3%左右，其发生与环境及腹部放射线检查增多相关，发病率呈逐年上升的发展趋势^[1]。相关研究^[2]证实，保留肾单位手术在肿瘤预后、围术期并发症及肾功能方面与根治性肾切除手术无显著差异，较根治术而言，保留肾单位切除术可改善患者的长期心、肾脏功能，降低健侧肾肾结石、慢性肾脏病的发生风险，最大限度保护患者的肾功能，提升患者的生活质量。但肾癌保留肾单位手术的操作复杂、难度较高，术后并发症发生率约为15%，常见的并发症包括肾功能不全、尿瘘、出血、感染等^[3]。本研究分析我院11例局限性肾癌保留肾单位手术患者并发症的护理经验，现汇报如下：

1 资料与方法

1. 1. 一般资料

本组患者11例，男6例，女5例；年龄48~74岁，平均年龄47.6岁；左肾癌5例，右肾癌6例；肿瘤直径为2~5cm，平均3.8cm。均经B超、CT或MRI确诊，神志清楚，表达顺畅，排除精神异常或不能完整回答者，合并严重心血管系统、神经系统及运动系统疾病者。11例患者肾癌保留肾单位手术均成功，术后病理检查提示为肾细胞癌。

1. 2. 手术方法

在全身麻醉下留置导尿管，患者取健侧卧位，抬高腰桥，建立腹膜后腔，使用超声刀打开Gerota筋膜，游离肾周筋膜与脂肪囊，暴露肾蒂，分离肾动脉，游离肾脏充分暴露肾肿瘤，于瘤体外0.5cm正常肾组织处用超声刀切除肿瘤和部分正常肾组织，用可吸收线连续缝合肾脏创面；试开放肾蒂血管阻断带夹，确认创面无活动性出血后撤除，病理报告切缘阴性后缝合肾周筋膜，于肾周围放置橡皮引流管而结束手术。

1. 3. 结果

本组患者1例出现尿量减少、氮质血症，术后5d时恢复；2例轻度的皮下气肿，术后2d内自行吸收；1例尿瘘，遵医嘱进行加强抗感染治疗后痊愈；1例患者出现继发性出血，经补液、止血等保守治疗后痊愈。术后住院时间为11~20d，平均14d，出院后定期随访无复发。

2. 术后并发症的观察与护理

   1. 肾功能不全

肾功能不全作为术后最严重的并发症，易发生于肿瘤直径＞7cm、切除肾实置＞50%、缺血时间＞60min和体外肾部分切除后自体移植的患者中。本组1例患者术后尿量减少，查血尿素氮呈现氮质血症。护理中密切监测患者的24h尿量，每12h测定患者的血清钙、碱性磷酸酶、尿素氮、血肌酐、电解质及尿常规，每4h监测一次中心静脉压；监测血压水平，维持血压波动不超过基础血压的20~30mmHg。对于24h尿量＜400ml或无尿的患者，及时通知医生，遵医嘱予患者利尿剂、多巴胺等对症治疗，避免使用肾毒性药物，维持水电解质及酸碱平衡，尽快改善患者的肾功能。术后第5d，患者的肌酐、尿素氮等恢复至正常水平。

1. 2. 高碳酸血症

高碳酸血症是腹腔镜术后特有的并发症，因术中需要CO₂为患者建立人工气腹，当气腹压力过大、手术时间过长、大量CO₂气体可残留于腹腔，均可导致高碳酸血症形成，会增加心肺负荷，引发中枢神经系统功能紊乱，严重者可引发脑栓塞或肺栓塞。术后应密切监测患者的意识状态，当患者存在烦躁、疲乏、心律不齐、呼吸深慢、面色青紫等症状时，考虑体内气腹后潴留CO₂的可能，通过持续低流量吸氧促进CO₂排出，避免持续高浓度吸氧而抑制呼吸中枢，以免导致高碳酸血症加重。密切监测患者的血气变化，定时协助患者翻身叩背、遵医嘱应用雾化吸入治疗，本组患者未出现高碳酸血症。

1. 3. 皮下气肿

皮下气肿是因手术时间过长等导致CO₂气体弥散至皮下组织导致，术后数小时内患者出现伤口局部胀痛、捻发感，咳嗽，严重者痛感可扩散至颈部及面部。本组患者出现2例轻度的皮下气肿，未经特殊处理，在术后2d内自行吸收；对于较大的皮下气肿，可在无菌操作下使用穿刺针刺破皮肤，借助双手将气体推至穿刺处，严重的皮下气肿及气胸发生时，应及时报告医生行紧急处理。

1. 4. 尿瘘

术后尿瘘可能与患者术中肾实质损伤与尿管引流不畅有关，临床表现为肾区胀痛、发热，尿液渗透量的增加可导致尿液渗透至腹膜后，继而导致肾周与腹膜后感染，甚至引发脓毒血症与消化系统症状。术后密切监测患者的生命体征，监测患者切口渗液情况，当肾周引流液因储量增加，术后24h内一般引流液为血性，引流量≤100ml，之后逐渐递减，24h引流量＞300ml或1h内引流量＞50ml，颜色由浅变为淡红色或淡黄色时，导尿管内尿量减少，考虑患者存在尿瘘情况，护理中应注意保持导尿管通畅，定时换药，保持切口敷料干燥，一旦发现尿瘘症状时及时汇报医生。本组出现1例尿瘘，遵医嘱进行加强抗感染治疗后痊愈。

2.5出血

出血多发生于术后1~2d，少量出血多不需特殊处理，大量出血可引发腹膜后血肿、休克等严重反应。术后密切监测患者的血压、脉搏、尿液、肾周引流管引流液的颜色、性状及量，观察患者切口敷料情况，一旦患者出现面色苍白、血压下降、心率加快、引流量异常增多、切口部位渗血增多、尿液颜色变为血性等症状时，及时通知医生。本例有1例患者出现继发性出血，经补液、止血等保守治疗后好转。

2.6感染

感染与手术操作时间长、留置导尿管及引流管等因素相关。术后保持切口清洁干燥、敷料渗湿时及时更换,遵医嘱使用抗生素,并鼓励病人多饮水；充分保持尿管和肾周引流管引流的持续性及密闭性，留置导尿管期间每天用0.5%碘伏溶液行会阴擦洗两次，严格遵循无菌操作原则，避免破坏引流管的密闭性而造成感染。若患者体温升高、切口处疼痛、术后3d引流液超过50mL，并伴有血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、尿常规提示有白细胞时,提示有感染，及时报告医生并协助处理。

3. 体会

近年来腹腔镜下保留肾单位手术治疗局限性肾癌的技术逐渐成熟，并发症的观察及护理是围术期的护理重点，临床应借助正确、周到、预见性的护理措施，密切监测患者的生命体征变化，加强对常见并发症的预防及护理，将术后风险降到最低，降低术后并发症的发生率及严重程度，促进患者的康复。

参考文献

1. 王忠尧,蔡德海,冯雄.保留肾单位手术对早期肾癌患者的肾功能及远期效果观察[J].中国地方病防治杂志,2017,12(5):584-584.

2. 晁流,刘宁,甘卫东.保留肾单位术与根治性肾切除术对肾功能影响的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2017,11(06):393-397.

3. 酒全帅,牛志宏,黄涛涛,杜万娇,陈芳.后腹腔镜保留肾单位手术与肾根治切除术治疗早期肾癌对比分析[J].淮海医药,2018,36(06):707-709.

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