1例小儿黄疸病案分析

1例小儿黄疸病案分析

斯 琴

兴安盟扎赉特旗蒙医综合医院儿科 内蒙古 兴安盟 137600

1. 病例特点

1.病史

患儿***之子、男、10天，全身皮肤黄染1周入院，患儿母亲《孕38+4周，头位》在我院妇产科行剖宫产免除患儿，羊水正常、胎盘正常、脐带未绕颈，患儿1分钟、5分钟Aapgr评分各10分，无窒息史，进奶及二便正常，生后第4天开始皮肤黄染，口服茵栀黄口服液及金双歧片黄染不见减退。

2.体格检查

入院检查：WBC:10.93*109/L，HB:144g/L，CRP:<10.00mg/L，TBIL:320umol/L。DBIL:27.4uoml/L，IBIL:292.6umol/L，以“高胆红素血症”入院，对症应用3天蓝光（一天连续照射8—12小时）照治疗，胆红素的变化为TBIL:164.2umol/L，DBIL:21.5uoml/L，IBIL:132.7umol/L，皮肤黄染明显减退，病情好转出院，患儿约半月后反复皮肤黄染，化验指标为WBC:10.48*109/L，HB:124g/L，CRP:0.2mg/L，TBIL:195.6umol/L，DBIL:14.9uoml/L，IBIL:180.7umol/L人巨细胞病毒pp65抗原：++++，肝胆脾彩超：未见异常，以“高胆红素血症（巨细胞病毒感染）”住院，治疗上应用更昔洛韦注射液5mg/kg，Q12小时应14天，皮肤黄染逐渐减退，未反复黄染，巨细胞病毒抗体检测转阴，病情治愈出院。

2. 初步诊断以及诊断依据

1.初步诊断

诊断：高胆红素血症（巨细胞病毒感染）。

2.诊断依据

诊断依据：1.皮肤黄染的出现及反复皮肤黄染的症状；2.辅助检查：肝功胆红素的指标超过生理性黄疸的指标，以未结合胆红素增高为主；3.皮肤反复黄染时巨细胞病毒的检测结果阳性。

3.鉴别诊断

鉴别诊断：胆道闭锁。

4.鉴别诊断依据

鉴别依据：1.皮肤黄染及黄染退而复现支持胆道闭锁病。2.患儿肝胆脾彩超：未见异常，及结合胆红素DBIL:14.9uoml/L，未超过34uoml/L，未排白陶土色大便等不支持胆道闭锁。

三、小儿黄疸的分析：

1.生理性黄疸

①一般情况良好；②足月儿生后2～3天出现，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周；③每日血清胆红素升高<85μmol/L（5mg/dl）。

既往规定血清胆红素上限值，足月儿为205μmol/L（12mg/dl），但国内外的研究均表明此值偏低。国外将血清胆红素足月儿<221μmol/L（12.9mg/dl）和早产儿<257μmol/L（15mg/dl）定为生理性黄疸的界限。但有资料表明：亚洲足月儿生理性黄疸的血清胆红素值高于西方足月儿；也有小早产儿血清胆红素<171μmol/L（10mg/dl）发生胆红素脑病的报道。因此，足月儿和早产儿生理性黄疸的上限值，尚需进一步研究。但是，生理性黄疸始终是一除外性诊断，必须排除病理性黄疸的各种原因后方可确定。

2.病理性黄疸

①生后24小时内出现；②血清胆红素：足月儿>221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间：足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）。具备其中任何一项者即可诊断。

尽管新生儿黄疸较常见，但由于病因繁多，发病机制复杂，故应仔细的询问病史和体格检查、全面的实验室检查，有时尚需进行必要的影像学检查，甚至肝活体组织病理学检查。

3.新生儿黄疸的治疗

大多数新生儿黄疸都不需要治疗，症状严重者，可采用光照疗法，光照治疗是一种通过荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助疗法。如果经过光照疗法后胆红素水平仍持续升高，就需要进行换血疗法。生理性黄疸发病后2—3日消退，至第5—6日皮肤颜色可以恢复正常；症状较重时间长达1周以上，个别早产儿可持续至第4周。病理性黄疸持续时间在2周以上，早产儿在3周以上。一般不需要服用药物。中药制剂茵栀黄口服液，轻中度黄疸每次5mL，2-3次/日；重度黄疸每次5mL，2-3次/日联合光疗，如巨细胞病毒感染按疗程应用更昔洛韦。

4.黄疸的其他注意事项：

1）注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。

2）密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。

3）注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。

4）需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。

5）预防并发症：败血症、新生儿肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸。

5.新生儿黄疸的并发症

1.败血症

表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。以抗生素治疗为主，辅以其他治疗方法。

2.新生儿肺炎

与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型，少数有咳嗽，体温可不升高。主要症状是口周发紫、口吐泡沫、呼吸困难、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。但是仔细观察，就会发现孩子的呼吸很快（大于45次/分，正常情况下是40～44次/分），甚至可能伴有三凹征（吸气时胸骨上窝、肋间隙和剑突下凹陷叫三凹征）等呼吸困难的表现。

3.胆道闭锁

出生后持续黄疸，大便成灰白色，严重时出现肝衰竭、腹水、食道胃底静脉曲张等。4.巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染可以引起黄疸，巨细胞病毒可以引起不同的感染综合征，新生儿可以引起来一些先天性的先天性疾病，宫内病毒感染引起的，不仅表现黄疸反反复复，可能会引起胆汁淤积，引起肝功能异常，还有的损伤到听力。

5.胆红素脑病

本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。

①警告期表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时12～24小时。

②痉挛期轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。

③恢复期大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。

④后遗症期常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。