胸外科术后乳糜胸的诊治现状

胸外科术后乳糜胸的诊治现状

夏源壮

大连市第五人民医院 116021

1 乳糜胸的定义

乳糜胸是因为胸导管破裂导致乳白色的淋巴液渗出积聚在胸腔，引起胸导管的破裂，主要是因为外伤梗阻及先天性等。最主要的诊断方法是对乳白色的胸水进行检査 ，其甘油三酯的升高及出现乳糜微粒（胸导管的淋巴液常从肠道淋巴系统引流而来），乳糜胸诊断即可确立。我们的身体每天都会产生2.5L的淋巴液，其中的大部分通过胸导管转运，除此之外，胸导管还用于转运多余的组织液 、蛋白质及其他大分子进入循环系统。因为每日膳食的差异 ，淋巴液的主要成分是脂肪、胆固醇及电解质等。乳糜胸的常见原因包括先天性、肿瘤、 外伤及其他一些复杂的原因。其中最常见的是外伤，包括纯器伤、穿通伤及手术所致的损伤 。

我们研究发现，行肺部手术、食管手术及淋巴结清扫术与乳糜胸发生有关。这种乳糜胸的发生率可能会在淋巴结清扫和更广泛的肺部切除术后增高。其中术中行淋巴结清扫是乳糜胸 的最常见原因

2 乳糜胸的生化诊断及病因诊断

对于乳糜胸的诊断，胸水甘油三酯水平>110 mg/dL仍为主要的诊断依据，然而值得一提的是，依据此标准，约15%的乳糜胸患者可能漏诊，这些最终诊断乳糜胸明确的患者中胸水甘油三酯含量<110 g>，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[1]。所以，临床工作者不能仅凭低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，对于这些患者，需要更详细的胸水脂蛋白检验，乳糜颗粒阳性并结合脂蛋白电泳有助于更准确的做出诊断[2]，避免误诊漏诊。 明确乳糜胸后，为进一步明确乳糜胸病主要应完善以下两项检查：(1)淋巴管造影术可显示引起乳糜胸的胸导管破裂的确切位置。(2) 淋巴核素显像对于非创伤性乳糜胸的定性及定位均具有重要价值。此外，纤维支气管镜检查、胸水病理学及免疫学检查等有助于病因鉴别诊断。胸部高分辨CT及MRI检查可以初步排除纵隔、肺部器质性病变。PET/CT检查有益于发现隐匿的原发灶、转移灶，并能显示病灶代谢活性状态，有助于临床及早获取病理诊断依据。

 3 乳糜胸的治疗

保守和手术治疗等方法的选择取决于胸腔中的乳糜类型及产生胸腔积液的量。保守治疗对于大多数病人和少量的先天性乳糜胸是个可靠的选择。但是如果保守治疗在２周上没有 明显改善，我们可采用手术方法 。需要积极治疗的病人可通过手术治疗控制病情，如术后乳糜胸的发生。保守治疗包括饮食控制、药物治疗、营养支持等，这是乳糜胸治疗的基础。饮食中的长链甘油三酯（LCT）是脂肪主要成分，在小肠吸收后，直接进入淋巴循环系统；而中链甘油三酯不需经胸导管的运输，而自肠道吸收后直接进入门静脉循环，然后转运至肝脏进行代谢。故乳糜胸患者可以通过禁食长链脂肪酸而食用中链脂肪酸、无脂饮食治疗［3］；严重乳糜胸患者可给予 禁食及全胃肠外营养支持，处于完全休息状态。饮食控制可减少胸导管液体的产生、促进漏口愈合而达到治疗作用主要治疗方法有病因治疗(如对肿瘤行化疗、放疗)；对症保守治疗。治疗方法包括：患侧胸腔行胸腔闭式引流，并保证引流通畅；维持机体内环境稳定，补充水、电解质、维生素和多种微 量元素，予输血白蛋白、血浆等支持治疗；可经口进食者给予低脂高蛋白、高热量饮食，不能进食者给予高静脉营养；酌情应用抗生素，预防胸腔内感染。经保守治疗3~5 d，乳糜胸量仍较大(>1.5 L/d)，及早手术干预如胸导管结扎及胸膜黏连是必要的，因为过长时间的乳 糜引流可能导致身体营养及免疫低下等内环境紊乱。在一项对74例乳糜胸患者回顾性分析中发现， 在创伤性病因引起的乳糜胸患者中，约半数可通过非手术手段促进乳糜胸的吸收，而56%的由于非创伤病 因导致乳糜胸的患者需要最终的手术干预治疗乳糜胸[4]。故对于不同病因导致的乳糜胸的治疗，应根据 病因、胸水量、胸水产生速度、患者一般情况等因素综合考虑治疗方法。对于小量至中量的乳糜胸，给予密切监测观察即可，部分研究认为生长抑素对于乳糜胸起到一定治疗作用。但对于临床症状严重、胸水量较大的患者，更严密的护理治疗是非常必要的，对于病情顽固及时的外科干预是必要的。目前常见的外科治疗方法有胸膜固定术、胸膜切除术、胸导管结扎术、 经皮胸导管栓塞术及胸腹膜分流术，这些手段可单独使用，亦可联合使用。保守治疗2～4周无效，提示为难治性乳糜胸，此时需进行外科治疗，外科治疗的重要方向为改善淋巴回流。胸导管结扎术是指在特定时期，针对胸导管损伤、可 疑损伤及无法判定来源的乳糜胸所采取的治疗手 段。最初于膈肌上方结扎胸导管，主要针对膈肌以上胸段胸导管损伤后的乳糜胸，对手术后乳糜胸尤其是漏口明确者治疗效果较好，但胸外科手术常涉及膈下结构，可能损伤到腹段胸导管及远侧淋巴管而致乳糜胸，因此治疗难度大。胸导管结扎术治疗乳糜胸无效者，通常意味着乳糜漏出的部位位于结扎平面（手术没有扎住或再次损伤）或以下部位。胸膜固定术对于原发性乳 糜胸（通常指原发于淋巴系统疾病的乳糜胸）及继发性乳糜胸经上述治疗失败者，可采用胸膜固定术。即向胸腔内注入硬化剂，引起化学性胸膜炎，使胸膜产生无菌性炎症，从而产生脏层和壁层胸 膜黏连，以消除胸膜腔，减少气体和液体渗出。常使用多种化学物质，如滑石粉、四环素类（如米诺 环素）、OK-432（青霉素灭活的低毒力的化脓性链 球菌制剂）、纤维蛋白胶等［5］，有较多成功的病例，但也有失败病例。

4 总结

总之，乳糜胸治疗难度较大，如果存在淋巴回流结构缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代偿等问题，治疗任务将十分艰巨。乳糜胸患者通常病情较为严重，甚至合并引流后感染、营养障碍、 脏器衰竭，继而威胁生命，因此临床救助的首要目的是保住患者生命，为继续诊断和外科治疗赢得时间。通过精细化的诊断，选择正确的治疗方式。因为乳糜胸为临床相对少见疾病，且病因复杂、临床症状较重，如不能及时诊断及正确治疗，死亡率较高，临床工作者有必要对这一疾病进一步提高认识。胸外科手术，肺癌手术清扫纵膈淋巴结，食管癌手术游离食管，都有可能损伤胸导管或者其分支，造成术后的乳糜胸，因此外科手术时要在术中注意精细操作，避免暴力牵拉等动作，减少并发症的出现。如术后出现可疑乳糜胸，要积极诊断，避免漏诊误诊，延误治疗，导致病情加重。多数术后乳糜胸可以保守治疗后治愈，而对于顽固的乳糜胸，要积极手术干预，避免保守治疗出现严重的并发症。

参考文献

［1］ Soto-MartinezM，MassieJ.Chylothorax：diagnosisandmanagementinchildren［J］.PaediatrRespirRev，2009，10（4）： 199-207.

［2］ MaldonadoF，HawkinsFJ，DanielsCE，etal.Pleuralfluidcharacteristicsofehylothorax［J］.MayoClinProc，2009，84（2）： 129-133．

［3］BüttikerV，FanconiS，BurgerR.Chylothoraxinchildren：guidelines fordiagnosisandmanagement［J］ .Chest，1999，116（3）：682-687.

［4］ StaatsBA，EllefsonRD，BudahnLL，etal.Thelipoproteinpro⁃ fileofchylousandnonchylouspleuraleffusions［J］.MayoClin Proc，1980， 55（11）：700-704.

［5］ HillerdalG.Chylothoraxandpseudochylothorax［J］.EurRespir J，1997， 10（5）：1157-1162．