新生儿呼吸窘迫综合征的护理

新生儿呼吸窘迫综合征的护理

邹慧慧

华中科技大学同济医学院附属协和医院西院 湖北武汉 430000

【摘要】目的：讨论对新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS)患儿可采用的护理方法和效果。方法：配合医生诊断与治疗对NRDS患儿进行护理，在护理过程中，采用环境与体位护理、氧疗护理、用药护理、体温护理、饮食护理、健康教育等综合性护理措施。结果：通过综合性护理，患儿症状缓解。结论：根据病情采取相应的护理措施，可有效改善患儿NRDS症状，得到有效治疗好转出院。

【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征；护理；

新生儿呼吸窘迫综合征（newborn respiratory distress syndrome ，NRDS）又称新生儿肺透明膜病（newborn hyaline membrane disease ，NHMD），系因肺表面活性物质不足以及胸廓发育不成熟导致，主要见于早产儿，也可能见于多胎妊娠、糖尿病母亲患儿、剖宫产后、窒息等[2]。肺外导致RDS的原因包括感染、心脏缺陷（结构或功能）、冷刺激、气道梗阻（闭锁）、低血糖、颅内出血、代谢性酸中毒、急性失血以及某些药物导致。新生儿期肺炎通常是因为细菌或病毒引起的呼吸窘迫，可以单发也可以合并RDS。护理NRDS患儿应包括对高危新生儿的所有的观察和干预措施。另外，护士需要关注呼吸治疗相关的复杂问题，关注低氧血症和酸中毒对NRDS患儿的威胁。护士需要掌握治疗患儿所需要的仪器，并能及时发现仪器功能上存在的问题。最重要的护理是持续观察和评估患儿对治疗的反应[7]。我院近3个月收治的NRDS患儿共21例，给予环境、保暖、氧疗、用药、饮食等方面的精心护理，全部病例均在14-28天治愈或症状缓解出院，无1例死亡，效果满意。除了正确用药外，良好的护理亦发挥了重要作用。现将我们的护理体会介绍如下。

1.环境与体位

新生儿病房内应环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。无陪护病房每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。足月儿房间室温保持在22～24℃左右，早产儿房间室温保持在24～26℃左右，湿度在55%～65%，光线充足但应避免室内光线过强。病房内所有物表及地面每天用含氯消毒液消毒2次，定期对病房内空气、物表和医护人员手、无菌用品及使用中的消毒液等进行监测采样分析，及时发现问题，有效预防和控制医院感染。患儿暖箱应使用遮光罩，使用鸟巢和水床给患儿增加安全感，避免在暖箱旁大声说话，开、关暖箱门时应轻柔，夜间尽早关灯，适当调低各类仪器的报警声音，避免外界噪音的干扰[1]。有利于患儿开放气管的体位是侧卧位、垫小毛巾卷使头部抬高，或者给予仰卧位，肩下垫毛巾卷使颈部轻微拉伸，早产儿床头抬高15～30°，使头部处于鼻吸气的位置，颈部过度拉伸或过度屈曲时都会导致气管直径变小。

2.PS的应用

本病从功能上说是胎儿缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant,PS）。PS主要为Ⅱ型上皮细胞产生，主要成分为卵磷脂和磷脂酰甘油等。胎儿在胎龄22～24周产生，量不多，随着胎龄生长，逐渐产生增多，但是Ⅱ型上皮细胞直到孕36周时才完全成熟。缺少PS时，新生儿维持肺张开的能力会减弱，随着每次呼吸做功的增加，患儿会逐渐疲劳，每次呼吸时能张开的肺泡越来越少，无法保证肺扩张，从而导致大面积的肺不张发生。因此对于此类患儿，PS的应用尤为重要，临床上用于治疗的PS是从动物的肺中提取的，价格比较昂贵，护士在护理中也需更加小心。通常我们会在出生24小时内给药，用药前彻底清除口、鼻腔及气管内的分泌物，摆好患儿体位，再将PS放置暖箱内溶解、滴入，滴完后给予复苏囊加压通气，充分弥散，然后接呼吸机辅助通气，并严密监测血氧饱和度、心率、呼吸和血压变化^[4]。若患儿出现呼吸暂停、PaO2及心率下降应暂停注药，迅速给予复苏囊加压给氧，注意压力不可过大以免发生气胸，使药液快速注入肺内，直至恢复稳定状。重新注药时须确定气管插管位置正确后再操作，使用后需记录PS批号。呼吸机辅助通气的患儿使用PS后需将呼吸机参数适当下调。6小时内取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推至12～24小时后。

3.氧疗护理

根据患儿缺氧程度选择合适的吸氧方式。临床上测PaO2和PH是给氧最可靠的指征[3]，如给氧浓度已达60%而血氧分压仍在60mmHg以下，血中二氧化碳分压在75mmHg以上，血PH＜7.2，应尽早使用鼻塞式持续气道正压通气（CPAP），使肺在呼气末保持一定的正压，防止肺泡萎陷，改善通气和血流比例失衡，使PaO2上升，能大大改善患儿的呼吸症状。护士要熟练掌握治疗患儿所需要的仪器，并能及时发现仪器功能上存在的问题，在使用CPAP时护士要注意在放置鼻塞时先清除呼吸道及口腔分泌物，清洁鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。在CPAP氧疗期间，经常检查装置各连接处是否严密、有无漏气。吸痰时取下鼻塞，检查鼻部有无压迫引起皮肤坏死或鼻中隔破损等。最重要的护理是持续观察和评估患儿对治疗的反应，密切观察其呼吸频率、节律、深浅度及缺氧状态是否改善[10]。因为患儿的病情变化非常快，氧浓度以及呼吸机参数的调整都要以血气分析的结果、tcPO2和血氧饱和度的监测值为依据。 每小时观察CPAP的压力和氧浓度，压力4~8cmH2O,氧浓度根据患儿情况逐步下调，当压力＜4cmH2O，氧浓度接近21%时，需考虑是否试停CPAP[5]。随后可根据患儿的恢复情况逐步由持续鼻导管给氧到间断鼻导管给氧，直至患儿可以脱氧后仍可以维持正常的呼吸。

4.体温护理

新生儿体温中枢发育不完善，对环境温度适应能力差，接诊NRDS患儿时，预热暖箱及复苏台，将箱温设定至根据评估结果所得的适中的环境温度，准备预热的衣被包裹，对于早产儿，可准备鸟巢，患儿在鸟巢中可使其避免四肢呈展状时易导致散热快的劣势，并通过适当限制活动范围来减少能量的消耗^[6]。护理时应注意保暖，严格监测体温变化，每4小时测体温1次，异常时每小时测体温1次，直至体温保持在36.5～37.2℃。同时，需保持适宜的室温，这样可降低机体耗氧，减少散热量又能保持体温在正常范围。切忌体温骤然升高，以致突发肺出血而死亡。体温过高时，应采取降低室温、箱温，温水擦浴等物理降温手法，尽量避免用药物降温，新生儿忌用乙醇擦浴，防止体温急剧下降，甚至低到35℃，反而造成不良影响。

5.保持呼吸道通畅

吸入氧气应加温湿化。气管内分泌物会影响气体流速，也可能堵塞管道。及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰，吸痰时需要进行患儿的评估，包括听诊肺部痰鸣音、氧合变差的表现、气管插管管壁分泌物显现、患儿烦躁等。吸痰时应注意动作轻柔，回抽时应间歇性放开压力，吸痰管堵塞气管的时间不应超过5秒钟，因为持续吸引的过程会导致肺部气体随分泌物吸出而加重缺氧，要观察患儿通气功能是否改善，离氧耐受度、血氧饱和度、吸出物的性状、量及颜色，患儿的面色、反应、心率、自主呼吸、固定插管位置，若患儿出现呼吸、面色、唇色有所改变，立即停止。有条件的情况下尽可能使用密闭式吸痰管，对于吸痰时血氧、血压、心率容易波动的患儿尽可能采用密闭式吸痰法。吸痰的目的是保持气管通畅而不是保持支气管通畅，故吸痰管不应插入过深，当吸痰管超过气管插管末端时极易损伤气管隆突。应采用测量法预先确定吸痰管应插入的深度。

6.营养和热量供给

新生儿热量储备低，在病理情况下，反射及反应低下，食欲及胃纳功能低下，同时，病理情况下的机体热量消耗很快，易造成患儿低血糖及低蛋白血症，为了供给足量营养和水分，增强机体抵抗力，临床上提倡尽早开奶。如果患儿因为呼吸困难造成拒奶，吸吮能力差，呛咳，吐奶等现象，热量摄入不足时，经肠内营养无法获得足够的能量，需要考虑使用肠外营养，根据医嘱予以静脉全营养液（TPN）治疗，采用PICC或UVC输入，微量注射泵控制输入速度，加强巡视，防止TPN渗出而引起皮肤坏死，保证液体和热卡的摄入，使患儿获得足够的营养素。待患儿病情恢复期时可逐^[9]渐增加肠内营养量，给予鼻饲，待患儿胃可耐受后再逐渐过渡至全口服量喂养，宜少量多餐，应严格遵照循序渐进的原则进行喂养，避免过饱，尽可能采用母乳喂养。避免在患儿哭闹时喂奶，喂养后将患儿竖抱，给予患儿轻拍背，排出胃内多余的气体。

7.基础护理

要做好各项护理，如口腔护理、脐部护理、臀部护理、皮肤护理。尿不湿需及时更换，常用温水洗臀部及受压部位，保持皮肤清洁，每天洗澡后，用碘伏、乙醇棉签擦洗脐部，预防感染；长期使用抗生素，患儿易出鹅口疮，需用制霉菌素甘油涂口腔，每天4～6次，直至愈合；保持床单位整洁干燥，密切观察患儿有无水肿，严格记录出入量，勤翻身，每2小时为患儿翻身拍背，防止坠积性肺炎；并特别注意预防并发症的发生。医护人员严格遵守消毒隔离制度，严格执行手卫生制度，避免交叉感染^[8]。

8.出院宣教

NRDS多数发生于早产儿，早产儿住院时间长，易出现喂养困难及各种并发症，住院费用高，家长担心患儿预后，承受着经济与精神的双重压力，应评估患儿家庭功能状况并给予照护者心理支持，护士应以言传身教的方法让家长树立信心，指导家长在患儿痊愈回家后要注意保持良好的居住条件，温差不可过大，应保持室温24～26℃湿度适宜，给患儿洗澡注意保护好耳、眼和脐部，衣服穿着舒适，不可过多或过少。喂养时要注意避免空气吸入，喂饱后一定竖立抱起孩子，打嗝后方可放平，注意避免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，随时观察，及时更换尿布，保持皮肤干燥，鼓励并教会家长多进行新生儿抚触和袋鼠式护理，通过抚触可促进新生儿的生长发育，改善睡眠，增加机体免疫力，刺激消化功能；袋鼠式护理借由孩子与父母皮肤之间的接触，让孩子感受到父母的心跳以及呼吸声，仿照类似子宫内的环境，让新生儿可以在父母亲的拥抱及关爱中成长；告知家长在回家护理过程中发现问题及时咨询或去医院检查。

9.结果

患儿共21例，全部病例均在14-28天治愈或症状缓解出院，无1例死亡。

10.总结

新生儿呼吸窘迫综合征多见于早产儿，以出生后4～6小时内出现逐渐加重的呼吸困难，呼吸逐渐增快（＞60次/分）为主要特征。治疗和护理原则是应用肺表面活性物质，保持足够的通气，保证氧合，维持正常循环，保持酸碱平衡，供给足够的营养及液体。新生儿呼吸窘迫综合征是一个非常严重的疾病，严重的患儿没有进行治疗，很可能会在3天内引起死亡，但只要发现及时，通过治疗和全面精心的护理可使NRDS患儿有较好的预后，配合早期，可提高NRDS患儿的生存质量。

参考文献：

[1]单若冰.医疗环境对新生儿的不良影响和干预对策.中国新生儿科杂志，2011，26（1）：15-18.

[2]魏克伦，杨于嘉，新生儿学手册.湖南，科学技术出版社，2006：504-545.

[3]肖昕，周晓光.新生儿重症监护治疗学.北京：人民卫生出版社，2004.

[4]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕。实用新生儿学。第4版。北京：人民出版社，2013.

[5]中华医学儿科学分会新生儿学组.新生儿机械通气常规.中华儿科杂志，2005，53（5）：327-330.

[6]封志纯，钟梅.实用早产及早产儿学.北京：军事医学科学出版社，2010.

[7]费秀珍，王立新.新生儿护理技术.北京：人民军医出版社，2013.

[8]林云云，林英秀.新生儿重症监护病房院内感染的护理体会.现代护理，2010，11（26）：157.

[9]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2011，5.

[10]张丽英，吴雪仙.简易鼻塞式CPAP治疗新生儿呼吸困难的护理.中国实用护理杂志，2013，6，28，12：33.