“互联网 + ”模式下公立医院医保患者异地就医管理现状和路径探讨

“互联网 + ”模式下公立医院医保患者异地就医管理现状和路径探讨

田明 ¹ 麻海娇 ²

1. 山西省汾阳市医疗保险服务中心 山西汾阳 032200 2.兰州大学第二医院 甘肃兰州30000

1. 山西省汾阳市医疗保险服务中心 山西汾阳 032200 2.兰州大学第二医院 甘肃兰州30000

【摘要】我国目前已经建立起世界上最大的基本医疗保障体系，随着现代化进程不断加快，人员流动日益频繁，“互联网＋”有效推动了优质医疗资源跨区域流动，医保利用信息化、智能化手段，稳步推进异地就医直接结算工作，医院作为切实落实异地就医管理政策的中间服务平台，在异地就医管理方面面临严峻挑战。本文基于公立医院视角，分析目前在异地就医管理方面存在的问题，并从广泛宣传、人员培训、完善系统建设、加强基金监管和建立应急长效管理机制等多方面探讨异地就医管理路径。

【关键词】“互联网＋”；公立医院；医保患者；异地就医管理；管理路径

一、异地就医管理现状

1.异地就医管理政策

2016年12月人社部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，启动跨省异地就医直接结算工作。2020年3月5日，中国医疗保障局发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，在关于优化医疗保障公共服务中提到，“推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。2020年3月31日，《国家医疗保障局2019年法治政府建设年度报告》要求加快推进异地就医直接结算服务，不断完善备案管理政策，取消不必要的证明材料。开发上线国家医保异地备案小程序，完善国家异地就医结算系统功能，实现全国统一线上备案、费用协查、问题协同、信息共享。

此前互联网医疗的发展受到医保支付、处方流转等问题制约，在新冠肺炎疫情期间许多地方政府开始对线上医保“松绑”。今年2月以来，北京、上海、四川、广东、江苏、武汉等地都明确将互联网+医疗服务纳入医保结算体系，“大数据+人工智能”的智慧医疗服务模式推动异地就医网络技术快速发展，加速异地就医联网步伐。

2.异地就医结算情况

根据国家医疗保障局数据显示，截至2020年5月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为30303家，环比增长1004家，其中二级及以下定点医疗机构27419家，国家平台备案645万人，累计结算509万人次。同时，跨省异地就医门诊费用直接结算试点有序推进，截至5月底，京津冀、长三角和西南五省跨省异地就医门诊费用累计直接结算117万人次，医疗总费用2.8亿元，医保基金支付1.6亿元。

二、异地就医管理存在的问题

1.患者政策知晓率较低，影响整体功能实现效率。

在日常经办过程中发现，因各层级机构政策宣传渠道少、覆盖面窄，宣传形式不丰富，在解决群众诉求方面沟通不畅，经济欠发达地区信息传输存在漏洞，而且随着信息化的高速发展，二维码、公众号、小程序和APP的研发，老年人群阅读政策获取信息存在困难，种种原因造成异地就医患者对医保政策不了解、材料准备不齐全和备案不及时问题，需要重复往返参保地和就医地办理手续，引起医患矛盾，加大医院医保窗口咨询量，给直接结算工作带来困难，影响整体功能实现效率。

2.不同统筹地区报销政策存在差异，就医管理和就医结算困难。

异地就医包含省内异地就医和跨省异地就医，现在省级统筹尚未实现，全国各地医保政策存在较大差异。

2.1根据现有规定，异地就医人员报销政策需参照参保地规定执行，因各地三大目录不统一，公立医院需将各地使用的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准分别在信息系统和医保信息管理系统中录入，准确对码后才能完成直接结算，造成医院对码难度和工作量加大。

2.2为了更好地回答患者的疑问，有效开展合理用药和合理诊疗，医院医保工作人员和医务人员需花费较多时间了解掌握各地报销政策，对工作效率有一定影响。

2.3参保地与就医地医保政策、医保目录和报销比例不同，患者容易产生医疗待遇不平等的想法，加大医院对异地医保患者管理的难度，而且医院需要先期垫付报销费用，一定程度上加大医院资金周转压力。

3.异地医保信息渠道不畅通，患者出院即时结算困难。

在具体经办过程中，经常因异地结算信息渠道不畅通导致患者出院结算不成功，或者每日费用上传时出现错误，且很多问题得不到及时解决，造成患者出院即时结算困难。

4.异地就医费用稽核困难，加大医保基金监管压力。

目前，异地门诊及时结算尚未完全开通，部分异地门诊就医患者和部分住院患者因备案不及时等问题仍需自费后回参保地报销，就医地医疗服务机构仅为医疗服务提供方，并非异地就医医保待遇支付主体，参保地医保管理机构存在实地审核困难，异地就医费用成为不合理医疗费用产生的监管难点，且异地就医加大就医地医院垫付资金的压力，加大医保基金监管压力。

三、建议

1.综合考虑各类人群办事便利度，丰富宣传形式，加大政策宣传力度。

1.1进一步推进医院“一窗式受理、一次性告知、一站式办结”服务，对异地就医所需材料、办理流程等通过咨询电话、宣传手册、窗口解答等实现广泛宣传，借助互联网医疗平台，医院也可在官方微信公众号或移动APP的线上医疗界面中，增设除健康教育、医疗信息查询、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、治疗和康复等以外的医保政策服务内容，方便患者一站式查询，提高办理便利性，提高患者满意度。

1.2通过意见箱、网站及现场经办满意度问卷调查等方式，畅通渠道，完善服务反馈机制，收集问题并及时处理。

2.加强医院工作人员培训，确保政策输出及时准确。

继续推进医保服务标准化，针对医务人员和医保工作人员开展异地就医专题培训，对办理流程、线上操作以及高频问题进行讲解，临床科室设立医保专管员，畅通医保经办部门和临床科室的信息沟通渠道，把学习的成效转化为具体实践，确保线上宣传、咨询服务和现场办理统一性，提高工作效率。

3.持续完善医院异地就医结算平台，推进信息联络渠道畅通。

医院需要加快建立和完善异地就医人员基本的信息数据库和统一的异地就医业务管理库，优化医疗保险结算项目代码等计算机操作系统，减少每日费用上传阻碍，促进异地就医即时结算。

4.提供跨省异地就医门诊结算支撑，完善配套基金监管机制。

随着人口流动越发频繁，异地就医门诊费用的直接结算也是迫切需求。2019年跨省异地就医直接结算的最大亮点是门诊直接结算试点的推开，长三角、西南五省都开展了门诊费用的直接结算工作，其他地区也在稳步渐次展开，医院需积极搭建技术平台，做好前期准备工作，并完善配套监督机制，满足门诊异地就医患者直接结算需求。

5.继续打击欺诈骗保，加强基金监管。

医院需加强基金维护责任意识，将异地就医患者纳入医院日常管理范围，完善相关管理机制，对异地就医患者开展合理用药，合理诊疗，合理收费，结合国家医疗保障局飞行检查重点和高频问题，对医疗费用明细及病历进行监督审核，做到事前提醒，事中监督，事后审核，防范欺诈骗保行为出现，维护基金安全。

6.提高医院公共突发事件应对能力，实现临时措施向长效管理机制转变。

认真对待在疫情防控或其他突发事件中医院医保面临的问题，以便今后遇到类似事件时可以有规有循、从容应对。严格执行各级医疗保障管理部门政策，建立健全台账管理、长处方管理、专项资金使用和应急管理等制度，实现医院特殊情况下异地就医结算工作正常推进。

4. 
   

5. 结语

现在我国流动人口常态化，随着“互联网+”医保的不断推进，异地就医直接结算工作不仅提升了参保人使用医保服务的便捷性，也为实现公共服务均等化提供了一个很好的案例，公立医院作为异地就医医疗服务重要的提供平台，需紧跟医改步伐，借助互联网平台，努力把握医患诉求，将需求作为发展的源动力，多举措全方位推进异地就医管理。

【参考文献】

1. 
   

2. 付晓萌.“互联网+”模式下智慧医保在医疗服务中的应用与挑战[J].现代医院，2019,9（19）:1311-1314.

3. 何其慧，吕佩源，王亚珍，陈少鹏，李景涛.公立医院视角下异地就医即时结算现状及建议[J].现代医院管理，2019，2（17）：34-36.

4. 刘子颐.浅议异地医保联网时代医院的问题与应对措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,17（19）:213.