加速康复外科发展与完善麻醉管理

加速康复外科发展与完善麻醉管理

曹宇松

肇东市人民医院 黑龙江 肇东 151100

摘要：快速康复外科被临床称为加强康复路径或手术的快通道。是采取具有循证医学证据的、优化的患者围术期处理措施，整合微创手术、镇痛、麻醉等，临床多科 室进行合作，而麻醉在快速康复的各个环节中，包括患者术前宣教、 评估与优化、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监控、术后镇痛等方面发挥重要作用，

关键词：快速康复，麻醉，进展

1. 麻醉方式快速康复中的重要性

随着麻醉医生技术和专业培训的进步以及对神经生理学的理解不断加深，局部麻醉和区域麻醉 ( 包括神经阻滞和椎管内麻醉) 重新被广泛认可和推崇，因其具有无需使用阿片类药物、满意的镇痛和抗炎作用、减轻分解代谢、改善组织灌注、保护消化道功能、减少膈肌麻痹、减少疼痛慢性化、提供良好镇痛、早期活动以及早期经口进食等优点，成为安全和快速康复的麻醉方法，也是一些指南中所推荐的麻醉方式。尤其对于开腹手术及四肢手术，其优势已被大量随机对照试验证实。联合麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，减轻手术应激反应，更有利于呼吸循环功能稳定，保护免疫功能，促进肠功能恢复，对患者的早期康复发挥积极作用。习惯上应用短效诱导药物和短效阿片类药物 ( 如芬太尼) 结合，短效肌松药可通过神经肌肉监测调整用量。麻醉维持可以应用短效吸入麻醉药物或通过静脉靶控输注丙泊酚行全静脉麻醉。

二、术前评估及准备

快速康复管理中强调早期麻醉介入，建议在麻醉门诊为患者进行全面的评估与宣教。在术前麻醉门诊，麻醉医生对患者进行健康及风险评估，决定术前行哪些检查，尽快回顾并优化术前用药，并调整最佳的用药及健康状态。更好的功能状态和生理储备，可以 获得更好的预后。减少不必要的干预，比如对于无系统疾病的健康患者行中等手术，术前常规检查 ( 血常规、血生化、心电图) 在筛查疾病、改变麻醉策略及预后方面无作用。而对于一些患者，包括可得到优化的心律失常、未控制的左心功能衰竭、可逆的凝血功能障碍、严重贫血、控制差严重高血糖的糖尿病、严重电 解 质 紊 乱、肺 炎 等，术前优化可能得到收益。术前关于手术方式和麻醉过程的细致教育可以减轻患者的恐惧心理，减低焦虑情绪，加快术后恢复，缩短住院时间。

三、液体治疗

快速康复外科强调目标导向液体治疗方案。患者术中晶体/胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。液体管理应该以生理指标为终点，在保证容量的情况下利用升压药维持平均动脉压，这一点在腰麻的患者中尤其重要，保证腹腔脏器的血供。一项随机对照试验入选 91 例行部分肠段切除 + 吻合术的患者，对所有患者进行快速康复管理，按不同的静脉液体管理方案分为两组，一组根据食管多普勒超声监测的每搏量进行术中静脉液体管理，另一组根据临床表现补液，结果显示根据食管多普勒监测进行术中静脉液体及电解质管理能够降低术后总体并发症及脓毒血症的发生率。相比于传统以临床表现为依据组，可改善患者预后，包括减少呼吸机使用时间、减少住院天数和降低医疗费用。快速康复方案中，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除非需要中心静脉通路使用药物，否则不建议放置中心静脉导管。

四、体温监控

维持正常体温对机体内稳态十分重要。术中低温 ( 低于 36 ℃ ) 会增加切口感染、围手术期心脏事件及出血发生率。在恢复阶段，术后寒战也会增加机体氧耗。未发生低体温患者的疼痛评分亦优于低体温患者。但是，目前围手术期意外低体温仍是手术和麻醉过程中一种常见的情况，有报道其发生率高达 50%～90%。因此，维持患者体温在 EＲAS 管理中十分必要，应尽量避免患者体温出现波动的情况。患者术前等候区使用热风毯保暖已被证实可提高患者的核心温度、这些对于术前需要长时间麻醉操作( 如中心静脉穿刺、硬膜外置管等) 的患者尤为重要。对患者进行预保暖，可抑制麻醉诱导前核心部位热量到外周的再分布。术中应用加热装置、预热输液等都有助于维持患者体温。同时，对于手术时间较长、覆盖较多，尤其是小儿或者合并全身感染的患者，要注意预防术中高体温的发生。

五、术后镇痛的选择

术后镇痛的目标是缓解疼痛、促进早下地活动、促进胃肠功能恢复及进食、 无并发症。对于开腹手术，硬膜外镇痛曾是公认的最佳镇痛策略。在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛，包括胃肠功能恢复、疼痛评分，不增加肠梗阻发生率，减少术后恶心呕吐的发生等。但有研究表明，与其他方式相比，硬膜外镇痛并不缩短住院天数，且术后并发症方面无差异。因此，硬膜外镇痛可能正在受到挑战。对于腹腔镜手术，较开腹术后疼痛时间短，且经口进食时间早。目前，越来越多的证据表明快速康复外科中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式。因为其并不能使患者收益更多，如减少并发症或缩短住院时间，反而可能存在降低患者血压等风险。根据患者的个体情况及手术创伤，实现术后多模式镇痛。包括术前超前非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、静脉利多卡因、持续伤口浸润渗透、鞘内注射、神经阻滞等方法。通过多模式实现减少阿片用量，提高镇痛效果，促进患者生理和心理的尽快恢复。

结束语：快速康复是以多学科协作为背景的创新围手术期临床路径，开展十几年来，已被证实可降低术后并发症、减少住院费用、缩短术后住院时间、提高生存率和术后生存质量、改善患者预后。麻醉在快速康复中的作用贯穿于整个围手术期。新近的文献提倡全面的评估和术前教育，减少禁食水时间，以患者为中心选择区域麻醉或联合麻醉，术中以目标导向进行液体治疗，体温监控，根据患者的个体情况及手术创伤术后多模式镇痛，实现改善围手术期麻醉管理和转归的目标。

参考文献：

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