心肾不交与心肾综合征浅论Abriefdiscussionbetweencardiorenaldisorderandcardiorenal syndrome

心肾不交与心肾综合征浅论Abriefdiscussionbetweencardiorenaldisorderandcardiorenal syndrome

丁世永 邓晓蔚 钟远斌

桂林市中医医院肾病科，广西桂林 541002

摘要：心、肾两脏无论从中医角度还是西医角度均存在密切的相辅相成、相互制约的关系，心肾不交、心肾综合征是祖国传统医学和现代医学对两脏病机、病理的概括。两脏的密切关系是中医整体观的体现，该理论为中西医结合治疗心肾综合征提供了新的理论依据。

关键词：心肾相交；心肾不交；心肾综合征；中西医治疗

Abstract：The heart and kidney organs have a close relationship of complementation and restriction from both traditional Chinese medicine and western medicine，Cardiorenal disorder and Cardiorenal syndrome are the generalizations of traditional Chinese medicine and modern medicine on the pathogenesis and pathology of the two viscera.The close relationship between the two organs is the embodiment of the holistic view of traditional Chinese medicine,this theory provides a new theoretical basis for the treatment of Cardiorenal syndrome with integrated traditional Chinese medicin and Western medicine.

Key words：cardiorenal coordination;cardiorenal disorder;cardiorenal syndrome;

conbined treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine

心、肾为人体两大重要器官，两者关心密切，相互影响。从古至今，医家们对心肾之间相互影响、相互制约的关系进行了广泛的探索，其理论丰富，对心肾同病的病因病机认识亦见地广博。祖国传统医学以“心肾相交”、“水火既济”、“心肾不交”来解释心肾之间的相互关系；现代医学研究表明，约63%的慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者存在肾功能异常^［1］，而约40%的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者因心血管疾病而死亡^［2］。一项包括48612例心力衰竭患者的OPTIMIZEHF研究表明，肌酐水平是有效预测心力衰竭患者住院死亡的指标，肌酐水平每增加0.3mg/dl则心力衰竭患者住院病死率增加18%^［3］。2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了“心肾综合征”的概念。本文将分别从中、西医的角度论述心肾关系的重要性。

1 祖国医学对心、肾脏腑关系的论述

1.1心肾相交

“心肾相交”的理论发端于《周易》，起源于《内经》，确立于《千金》，发展于明清，经历代医家的不断补充发展已成为中医学的重要理论组成部分。《黄帝内经》和《伤寒论》对“心肾相交”虽然没有明确的立论，但《内经》中已用阴阳水火升降、五行生克制化理论来阐述“心肾相交”的对立互用关系，如《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之；君火之下，阴精承之”；《素问·宣明五气篇》曰：“咸走血，……苦走肾”；《素问·问五脏生成篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”；至唐代孙思邈于《备急千金要方》中明确提出了“心肾相交”的理论：“夫心者火也，肾者水也，心肾相交，水火相济。”

心肾相交是心肾两脏生理状态的体现：心者，君主之官，居上焦，为阳中之太阳，为火脏；肾者，作强之官，居下焦，为阴中之太阴，为水脏。心火下降，肾水上济，二者的平衡协调是五脏气化的重要内容，也是维持正常生命活动的重要条件。心肾两脏关系可以概括为以下五种：①心火肾水相互制约。心位居胸中属阳，在五行属火；肾位居腹中属阴，在五行属水，心肾关系即上下阴阳水火的关系。在生理状态下，心火下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。《慎斋遗书》也强调:“心肾相交,全凭升降……肾属水,水性润下，如何而升? 盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。 心属火，火性炎上，如何而降? 盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”；《傅青主男科•卷上》提出：“肾，水脏也；心，火脏也。心肾相克而实相须。肾无心之火，则水寒；心无肾之水，则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖”；②心肾精血同源互化。心主血脉，鼓动血液流注周身以发挥营养、滋润的作用；肾藏精，使精气在体内充盈以推动人体正常的生命活动。精与血同出于脾胃所化生的水谷精微，且肾精循经上注于心，与心血化合而为血，故心血可化生为肾所藏之精，肾精亦可转化为心所主之血，因此精血同源。正如巢元方在 《诸病源候论》中所云:“肾藏精，精者血之所成也”；《素问·五脏生成篇》“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”；③心神肾精相互为用。心藏神为人体生命活动的主宰，肾藏精为人体生命活动的根本。肾藏精，精能生髓，髓上聚于脑养神。精为神之宅，神为精之象，精是神的物质基础，神是精的外在表现，二者相互为用，精神相依；④君火命火相得益彰。心主君火，肾主命火，君火在上为阳气之用，命火在下为阳气之根。君火为命火之统率，命火为君火之根基。人体五脏六腑组织结构的正常功能活动，一靠君火统率，二靠命火的温煦激发；⑤元气与心血相互为助。元气是维持人体生命活动的原动力，元气以肾所藏的精气为主，依赖肾中精气所化生。心主血脉，不仅需要心血的推动，还赖于元气的推动激发

^[4]；⑥经络互联，坎离互济。心、肾二脏同属少阴经，以经络相连。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注肺中”，故肾经与心相连，且舌为心之苗，肾之直者循喉咙，挟舌本，再次把肾与心联络在一起，说明了心肾二脏的密切关系。

1.2 心肾不交

心肾两脏、一阴一阳。络脉相连，维持阴阳平衡，协调脏腑功能。心肾不交，心肾两脏的正常生理平衡遭到破坏，阴阳升降失调，就会出现一系列的病理变化具体包括心肾阴阳水火失调、心肾精气不交、心肾神志不交、心肾经络不通、心肾升降失常等。其病理机制在清代沈金鳌的《杂病源流犀烛·卷之六》中有概括性的阐述：“心于肾连……肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣”；《素问·逆调论》日“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液，主卧与喘也”；《藏气法时论》日“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风”；《金匮要略》中水气病篇、痰饮咳嗽病篇等亦载“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者寒也，皆大下后虚，脉偏弦者，饮也”；“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重”。

肾为先天之本，肾阳对心阳起着温煦的作用，心阳旺盛，血运流利又可反过来充养肾阳。但若命门火衰，则心阳不足，血液运行不畅，命门之火更加示微。《素问·阴阳应象大论》日“年四十而阴气自半也，起居衰矣”；《千金翼方》曰“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退”。心为五脏六腑之大主，肾藏元阴元阳，人体机能的衰退必从心肾开始。心肾同为少阴，心肾同病可见少阴阳衰温煦无力，蒸腾水气不利，气不化水，造成水饮内停，水液泛溢肌肤，则为水肿；阳虚不能推动血脉运行，血行迟缓则瘀血阻络，若瘀血闭阻心脉造成心神失养，则可发为心悸；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“血不利则为水”。

2 现代医学对心肾综合征生理、病理机制的论述

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）最早于1951年提出，当时仅指继发于心力衰竭的肾功能不全^［5］。2005年，荷兰学者BONGARTZ等^［6］研究表明，心力衰竭并发肾功能不全的发生率及患者病死率逐年升高，并阐述了其生理病理学特点。2008年，欧洲学者RONCO等^［7］明确了CRS的概念，即心脏或肾脏中某个器官发生急性或慢性病变引起的另一脏器急性或慢性病变。2010年，改善全球肾脏病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）和急性透析质量（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）指导组发表专家共识^［8］，明确CRS概念为心脏和肾脏任意一个器官急性或慢性功能不全导致的另一器官急性或慢性损伤而引起的临床综合征，并根据其病理生理特点及病程长短分为5个亚型：Ⅰ型为急性心肾综合征（acute cardio-renal syndrome），即急性心功能障碍（如急性失代偿性心力衰竭、急性冠脉综合征）导致的急性肾损伤；Ⅱ型为慢性心肾综合征（chronic cardio-renal syndrome），即慢性心功能障碍（如慢性心力衰竭、先天性心脏病）导致的慢性肾损伤；Ⅲ型为急性肾心综合征（acute reno-cardiac syndrome），即急性肾损伤（如急性肾小管坏死、急性肾小球疾病）导致的急性心功能障碍；Ⅳ型为慢性肾心综合征（chronic reno-cardiac syndrome），即慢性肾脏病（如慢性肾小球或间质病变）导致的心功能障碍；Ⅴ型为继发性心肾综合征（secondary cardio-renal syndrome），即全身性疾病（如脓毒血症、糖尿病）导致的心、肾功能同时发生障碍。

CRS的发病机制较为复杂，目前较公认的CRS发病机制主要包括心肾器质性病变、交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）过度激活、血流动力学障碍、炎性反应、氧化应激、贫血及分子信号通路异常等。

2.1 肾脏病变 ①肾小球滤过功能出现障碍，在人体器官运转中，血液通过肾脏 的流量为心脏排血量的20%，因此，心力衰竭或者血压过低会导致肾脏供血不足，肾脏滤过时血压就会降低，导致肾小球滤过功能障碍；②肾小球滤过膜的通透性增加，心力衰竭导致的肾脏供血不足，会导致肾小球滤过膜的间隙过大，用于阻挡带负电荷的白蛋白而存在于滤过膜表面的黏多糖急剧减少，白蛋白通过性增强，导致蛋白尿的出现，进一步对肾脏造成急性损伤；③肾小管损伤，NO的增加导致肾脏损伤加剧；肾脏供血不足导致谷胱甘肽减少，从而影响了细胞的抗氧化能力，肾小管损伤后得不到及时修复和再生，病程迁延导致肾小管坏死

^[9]。

2.2 RAAS持续激活 肾脏灌注量降低可能激发肾素-血管紧张素-醛固酮

（RAAS）系统活性，进而降低肾脏血管灌注压力，加重血流灌注难度，由于RAAS存在于循环与器官中，因此，活化后极易加重患者心力衰竭进程，并影响患者排尿量，导致肾脏负担进一步加重，损伤更甚^[10]。

2.3炎症 炎性反应贯穿了心血管疾病、肾脏疾病的发生发展过程。心肌细胞损伤可诱导巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞聚集及炎性因子分泌、释放增多，而炎性因子随血液进入肾脏可导致肾素分泌增加及全身应激反应，患者血浆和心肌细胞中的炎症因子IL-6，肿瘤坏死因子(TNF-α)明显增加，炎症因子会导致心肌细胞功能异常，引起细胞微循环的损伤，从而进一步导致心脏及肾脏的衰竭^[11]。

2.4 交感神经过分激活 SNS兴奋可使心肌收缩增强、心排血量增多、肾素分泌增加，对机体有一定的保护作用^［12］，但SNS过度兴奋则可导致心脏和肾脏损伤，主要表现为心脏 β 受体密度和敏感度降低、心肌细胞肥大、神经肽Y释放增多并造成血管内膜增厚^［13-14］，左心室功能损伤导致射血量减少及肾脏灌注不足，同时反射性引起交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增多，形成心、肾功能恶化的恶性循环^［15］。

2.5 一氧化氮(NO)与反应性氧自由基(ROS)系统的平衡 一氧化氮（NO）是一种在细胞间起到信使作用的分子，对小血管产生扩张作用，能够改良缺血性心肌灌注量，提升心收缩能力，活性氧活性是对人体内酶类抗氧化系统平衡的重要保证，能够增强其抵抗自由基作用，正常情况下NO与活性氧之间相互平衡。心肾综合征导致患者肾脏缺血，引发肾小管、血管内皮NO异常，导致NO与活性氧失衡，引发机体抗氧化力降低，导致血容量与血压提升^［16］。

2.6贫血 CRS患者贫血发生率较高，而约2/3的贫血是由CKD引起的^［17］。一项纵向研究表明，非贫血CHF患者第1年贫血发生率为14.2%，第5年则为25.5%，且CHF严重程度与贫血发生率有关^［18］。促红细胞生成素（erythropointin，EPO）具有促红细胞生成作用，成年人EPO主要由肾脏分泌，CRS患者贫血主要与EPO生成不足并导致红细胞前体合成障碍有关^［19］。贫血、CKD、CHF同时发生又称为心肾贫血综合征，三者互为因果，相互影响，可形成恶性循环，因此积极治疗贫血有助于延缓CKD和CHF进展^［20］。

3 心肾综合征的中西医结合治疗

综上可知，CRS病位在心、肾两脏，涉及脾、肺功能失司，归属于“水肿”、“心悸”、“胸痹”、“癃闭”等病的范畴。其病机可概括为“本虚标实”：“本虚”主要为心肾阴阳两虚导致的心肾不交，“标实”主要为病理产物瘀血、水湿、痰饮等的蓄积导致心肾不交。历代中医典籍中关于心肾并病的治疗记载有很多，中医干预CRS 的原则主要是交通心肾，具体治法集中于温阳、益气、活血、利水等方面。《伤寒论》少阴病的立方论治开心肾同治先河:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，堪称交通心肾第一良方，至今仍广泛应用；《韩氏医通》中用交泰丸调和寒热交通心肾；《医法圆通》使用补坎益离丹补先天之火以壮君火，使真水随真火上腾，以交于心；《辨证录》中则用心肾两资汤以补水火，达到心肾同治的目的；《济生方》 中载芡实丸一方，用于“治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固”的病证；《慎斋遗书》中言：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降”，并以“六味丸”中牡丹皮、茯苓与熟地黄、山药的用药配伍为例，论述了“交通心肾” 的用药方法。

当代医家在治疗心肾共病方面也有很多经验，周育平等^[21] 提出心肾不交是CRS的发病关键，交通心肾法为治疗CRS的基本治法。北京中医药大学东直门医院王显教授提出动脉粥样硬化“络风内动”病机学说^[22]，其课题组将此病机学说在CRS治疗领域进行了延伸，并研制出络风宁2号,在益气温阳、活血利水的基础上强调使用祛风除湿之法治疗心肾共病。卢金萍等^[23]的研究显示，芪苈强心胶囊能明显改善老年慢性心肾综合征患者的心肾功能，提高生活质量，并且无不良反应发生。绝大部分患者可逐渐减少利尿剂和(或)洋地黄用量，部分患者甚至可停用利尿剂和(或)洋地黄类，可以减轻利尿剂抵抗，值得临床推广应用。上海中医药大学附属曙光医院的一项研究发现^[24]，鹿角方从肾论治心衰，能改善患者症状，如降低血浆脑钠肽、血浆肾素活性肾素、血管紧张素域，提高肌酐清除率，改善左室射血分数，证明鹿角方在治疗慢性心衰合并肾功能不全、心肾阳虚型方面有着广阔的前景。

现代医学在CRS治疗中，最重要的是评估诱因，积极治疗原发病，保护肾脏和心肌的灌注，改善心功能、肾功能及防治并发症。早期应用利尿剂、正性肌力药物、RAAS系统阻滞剂、血管扩张剂和利钠肽、促红细胞生成素是治疗的重要措施，超滤治疗在失代偿性心力衰竭和肾功能不全治疗中发挥重要作用。研究表明，在常规治疗基础上加用肾脏替代疗法可有效排出体内多余水分、增加肾脏血流灌注、清除氧自由基等内毒素，有利于改善CRS患者心肾功能

^［25］。但对于利尿剂抵抗和肾功能不全并伴严重容量负荷的患者，心肾功能不全缺乏有效的治疗方法，如何规范、安全、有效的治疗CRS已成为临床面临的挑战之一。

4 目前面临的问题与挑战

虽然过去几十年间，CRS的定义、分型、发病机制和治疗方法形成了一定的体系，但随着研究的深入，CRS的确切发病机制、最佳治疗方法仍存在一些争议和疑难点，具体表现为：1型心肾综合征是急性心功能失代偿导致的AKI，除了神经内分泌系统之外，静脉淤血是AKI发生的重要因素；2型心肾综合征是慢性心衰后出现CKD，利尿剂抵抗是目前治疗的难点；3型心肾综合征是急性肾功能恶化通过直接和间接作用导致的心脏损伤，合适的生物学标志物对AKI合并心脏损伤的早期诊断具有重要的临床意义。因目前无有效药物，所以预防比治疗更重要；4型心肾综合征是CKD患者发生心脏损伤，蛋白尿、贫血、MBD、尿毒症和透析等非传统危险因素进一步提高CKD患者心血管并发症的发病率，ACEI/ARB类药物的禁忌症面临挑战；5型心肾综合征是以脓毒症为代表的系统性疾病导致的心肾损伤，脓毒症心肌病表现为可逆性左室扩大和射血分数下降，肾脏内部的血流动力学变化在脓毒症导致AKI的过程中发挥作用。

现有理论研究及临床实践研究均提示，无论从中医的角度还是从西医的论述，心肾关系都十分密切，越来越多研究表明心、肾不仅仅是单独的两个脏器，二者之间在生理病理等方面均会相互影响，“心肾相交理论”对CRS的病机研究和临床治疗均具有指导意义，该理论是对现代临床医学的补充和延伸，是现代中医不断发展的理论结晶。心肾相交理论在中西医结合防治心肾综合征的理论研究、基础研究和临床实践中，均可能起到非常重要的作用。充分运用该理论的基本原理，将其与中西医结合心肾综合征的临床治疗相结合，将有助于尽早探明CRS 的发病机制，并为CRS的防治提供明确的循证医学依据，为临床诊疗提供更加丰富的路径和资源，在CRS的治疗过程中不能把心脏和肾脏分而论治，我们的机体是一个有机的整体，要心肾同治，这与中医的整体观念不谋而合，心脏和肾脏疾病有着许多共同的危险因素，中医药根据其临床表现及舌象脉象的不同辩证施治证，采用中西医结合的方法，采用多靶点、多层次、多环节治疗，可有效的提高临床效果，延缓疾病的进程，提高生活质量。

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作者简介：

丁世永，男，35岁，汉族，硕士研究生，毕业于上海中医药大学曙光临床医学院中西内科学专业，研究方向为：中医药防治慢性肾脏病。2011年7月开始于桂林市中医院肾病科工作至今，主治医师。

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