肱骨近端骨折治疗策略

肱骨近端骨折治疗策略

黄乔

四川省广安市岳池县 人民医院 四川广安 638300

肱骨近端骨折是临床中常见的骨骼损伤，其发生率占全身骨折的4%-5%左右，75%常见于老年骨质疏松患者，25%发生于年轻人，多为暴力损伤。随着年纪的增大，老年人群的骨密度会降低、骨质量减少，对钙质吸收能力也会有所降低，极易诱发骨质疏松症，在轻微外伤的情况下增大肱骨近端骨折的发生率。患者出现肩关节肿痛、活动受限，也可能出现肩关节脱位、血管或腋神经损伤。

肱骨近端骨折在临床上主要有两种分类：Neer分型、AO分型。Neer分型是根据受伤的部位以及移位程度进行划分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，受伤的部位主要根据人体肱骨解剖结构（肱骨头、肱骨以及大小结节）划分，移位程度能反应患者撕裂程度、关节囊的嵌入程度等，是临床中最为常用的分型，对于骨折治疗也有很好的指导作用。AO分型是根据患者损伤的程度和缺血坏死的情况将肱骨近端骨折分为三类—A、B、C型，A型是指患者仅出现单一的结节脱落和外科颈骨折，B型则为多处外科颈骨折和一处结节骨折，C型则是指解剖颈骨折。还有研究根据骨折部位和Neer分型将肱骨近端骨折分为六类：肱骨大结节骨折型、股骨头内/外翻骨折型、股骨头外科颈骨折型、肱骨近端骨折脱位以及肱骨头劈裂骨折。

目前临床上对于肱骨近端骨折的治疗方法有两种，非手术治疗和手术治疗：

一．非手术治疗：适用于无移位或嵌插稳定的患者，在放松患者胸大肌、背阔肌的情况下，对骨折部位实施挤压使骨折嵌插松开，后推压肘关节使完全闭合复位，最后用固定带将胳膊悬吊固定。在患者康复期间，可配合中药熏洗，以帮助快速恢复。其优点：无创治疗可避免感染、降低缺血坏死等手术并发症，治疗成本较低，适用于存在手术禁忌的人群同时也能减轻患者的经济负担；其缺点：在于，治疗效果受患者体质、骨质情况、病情、医生专业技术等多个因素的影响，可能存在活动功能恢复不佳、疼痛无法完全缓解等问题。

二.手术治疗：手术指征：任意两部分骨折移位超过1公分，或成角大于45度时；骨折合并血管神经损伤。手术治疗分为多种：经皮克氏针内固定术、髓内钉内固定术、锁定接骨板内固定术、人工关节置换术等。术前，所有患者都要进行常规的影像学检查（如X线、CT检查），通过肩关节前后、侧位、腋位片全面观察患者解剖结构以及受伤情况；手术过程中需注意，尽可能少剥离周围软组织，以防止大面积破坏血供导致肱骨头坏死，常见手术方法有以下：

1.经皮克氏针内固定术，适用于二部分和部分三部分骨折患者，存在多发伤、身体虚弱和存在全身多器官疾病无法耐受常规手术的患者。术中采用平行构型或扇形构型内固定，术后加用外固定支架。优点：费用低、创伤小。缺点：固定不坚强，对于严重粉碎和骨质疏松患者不适宜，不能满足早期功能锻炼的要求。

2.锁定接骨板内固定术，为传统手术技术。术中取三角肌和胸大肌间隙入路，分离三角肌和胸大肌、保护腋神经或采取外侧微创入路；清除骨折端的软组织，并行牵引，对骨折进行复位，用克氏针固定，透视见骨折复位良好后，于肱骨近端外侧（大结节下8mm、结节沟后方3mm）置锁定板，C臂透视接骨板位置良好后在肱骨头、肱骨距、远端置入锁定螺钉固定，再次C臂透视螺钉深度良好后清洁术野、放置引流管、关闭切口。锁定接骨板为成角稳定，固定较坚强，其为偏心性固定，如果内侧骨缺损或粉碎性骨折未完全复位而缺少支撑，约20%患者出现内固定失效：内固定断裂、肱骨头内翻畸形等，故目前多采取内侧小接骨板、腓骨移植、术中距螺钉等技术重建内侧柱。

3.髓内钉固定术，以前采取弯钉，现采用直钉。患者取沙滩椅位，并将受伤的肩膀垫高；于肩峰外侧作纵行小切口，劈开三角肌，避免损伤腋神经，暴露冈上肌及止点，劈开冈上肌，于大结节内侧正侧位最高点选择髓内钉入点，依次钻孔、置入髓内钉，闭合/切开复位骨折，C臂透视见骨折复位良好后于螺钉导向器下于近远端置入螺钉，修补肩袖。术后，患者的患肢用外展枕固定，并且在术后第二天就要进行患肢肌肉收缩锻炼，1月内行患侧肩关节被动活动，1月后行患侧肩关节主动活动，可有效帮助患者康复。髓内钉固定术，没有广泛的软组织剥离，对患者的然组织血运系统破坏较小，患者术后可较早进行功能性恢复锻炼，为中心性固定，固定更坚强，适用于大多数骨折患者，为以后肱骨近端骨折手术趋势。

4.人工关节置换术，主要是针对骨折严重粉碎、肱骨头毁损无法保留和重建、骨质疏松严重无法行内固定的患者。肱骨头置换术适用于肩袖完整、大小结节能修复的患者；当肩袖和大小结节损伤无法修复时则选择反肩关节置换术。用人工肱骨头假体代替机体丧失功能的肱骨头，另需注意的是处于感染期或者存在神经问题的患者不宜采用该治疗方法。患者取沙滩椅位，全麻；标准胸大肌三角肌间隙为入路，逐层进入、分离保护头静脉、肌皮神经和腋神经；观察患者的解剖标志：肱二头肌长头腱走向，找到该腱在盂上结节止点，分离大小结节、保护肩袖，以完全暴露患者的肱骨头；切除肱骨头（取出松质骨备用），并测量大小，对于肱骨头粉碎患者可用肩盂试模测量肩盂大小来选择肱骨头，修整折端，使用髓腔钻和锉扩髓，清除碎骨块和血凝块，于肱骨近端及大小结节上钻孔并穿好外科不吸收线，选择合适的肱骨假体试模，注意其放置深度、后倾角（于皮质作好标记）、恢复肱骨干长度；冲洗髓腔、去除血和碎屑，于髓腔内注入骨水泥，将假体柄插入髓腔，按标记调整位置及假体露出肱骨近端适当距离，待骨水泥固化后复位关节，将松质骨填在骨干至颈领间，行大小结节和肱骨近端缝线打结，将大小结节牢固固定在肱骨近端，可加用缝线通过假体上小孔以使骨块更好的包绕在假体上，修补肩袖、固定二头肌长头腱，清洗术野，放置引流管，缝合伤口。术后在康复师指导下行功能锻炼。关节置换术是三、四部分肱骨近端骨折、肱骨头严重粉碎性骨折、严重骨质疏松患者最佳的治疗方案，但对创伤较大、费用较高，术后也易发生感染和其他并发症，所以要严格选择适应症。

肱骨近端骨折患者除了要积极配合治疗，也要注意术后的护理和功能训练。术后患者需要注意休息，保证充足的睡眠是提高免疫力和增强体质的方法；同时患者需要多摄入高蛋白、钙质以及维生素，如多吃鸡蛋、鱼肉、鸡胸肉，根据情况每日服用适量的钙片以及维生素D和维生素C，维生素的摄入有助于钙质的吸收。另需在康复师的指导下进行功能锻炼。