老年骨科患者手术的麻醉与康复

老年骨科患者手术的麻醉与康复

李万川

达州市达川区中医医院，四川达州， 635000

对于老年人来说，身体很多器官都已老化，抵抗能力下降，在手术麻醉过程中需要注意更多的事项。原则上，方法尽量简单，减少对患者的生理干扰。麻醉手术中应抑制手术刺激，满足手术要求，维持血流动力学的稳定和供氧需求的平衡。在局部麻醉和超声引导下，或配合神经刺激器定位，各种周围神经阻滞的麻醉方法更适合老年人的短小手术。脊柱麻醉适用于老年人下肢手术；全麻更适用于一些复杂的手术，但老年患者一般术前情况较差，病情危重，不宜行椎管内麻醉。老年患者也可选择全身麻醉与硬膜外阻滞相结合。这种全麻与硬膜外阻滞相结合的方式，因为是两种麻醉方法，可以发挥两者之间的优势，克服两种麻醉方法之间的缺点，可以减少全麻药物和局麻药物的用量，以维持各种系统功能的稳定，并可用于术后镇痛。良好的术后镇痛也有利于老年人早期下床活动，减少一些相关并发症，有利于患者的快速康复。
一、麻醉的使用
1、硬膜外麻醉是骨科常用的麻醉方法，但它受老年人脊柱钙化和纤维化的影响，穿刺难度大并容易降低病人的血压。可在手术过程中配合小剂量静脉麻醉使用。硬膜外麻醉也可用于术后镇痛，有研究表明，完善的术后镇痛对老年患者骨科手术后的恢复、减少肺部感染、深静脉血栓形成等问题、有效稳定患者情绪、提高手术效果具有重要作用。
2、老年人常患各种疾病，术前需长期服用药物，以提高麻醉和手术创伤的耐受性和安全性。外科医生必须知道哪些药物在手术前应该停药，如何停药，停药多长时间等问题。必要时，还应咨询有关专家，调整用药。如果外科医生对病人复杂的内科疾病漠不关心，对术前准备不够重视，麻醉医师会改变病人的麻醉方式，可能会使老年人出现严重的副作用，甚至暂停手术，直到病人病情好转。例如，老年冠心病和脑梗死患者需要长期服用阿司匹林，冠状动脉支架植入患者需要长期服用氯吡格雷，一般情况下术前需停药5-7天。但外科医生并没有严格执行规定，提前进行手术。此时，麻醉医师在考虑到阿司匹林和氯吡格雷能干扰血小板功能时，会避免使用脊柱麻醉，而使用相对安全的全麻。高血压患者长期服用利血平，利血平是一种肾上腺素能神经降压药，它会耗尽囊泡内升压作用的介质。术中如出现大出血或低血压，药物难以使血压升高，后果严重。因此，服用利血平者术前一周内停止服药，改用其他降压药物治疗。
3、麻醉医师应注意选择合适的麻醉和镇痛方法，阻断损伤刺激向中枢的传递。目前常用的麻醉方法有区域麻醉、全麻和全麻复合区域麻醉。区域麻醉主要包括两类：椎管内麻醉和神经阻滞，其中椎管内麻醉阻滞效果好，术中应激反应轻，已成为老年下肢骨科手术的主要麻醉方式；神经阻滞可提供有效的镇痛效果不受椎管内麻醉禁忌症的影响。近年来，超声等可视化技术在麻醉领域的应用越来越多，神经阻滞技术在各个部位的应用也日趋成熟和广泛。由于大多数老年患者术前常接受抗凝治疗，不能进行局部麻醉，全麻仍然是目前理想的选择。全麻操作简单，无需特殊体位，术中循环呼吸可控，但苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物可增加术后谵妄的风险；肺部感染患者往往不利于术后恢复；单纯使用全麻者麻醉常常需要大剂量的阿片类药物来控制疼痛，阿片类药物可导致老年患者呼吸抑制，胃肠蠕动减少，以及恶心呕吐等不良反应。显然，这不利于老年患者的早期康复。因此，为了减少阿片类药物的用量，复合神经阻滞可以在全麻的基础上发挥多通道镇痛作用。
4、临床工作中如何选择运用各种新技术突破创新还是坚持传统？麻醉医师不能一概而论。应根据患者个人情况，结合病史、体格检查、血液生化、超声影像检查等，根据个人水平进行综合评价，加强与外科医生的沟通。最终目的是保证病人尽快健康的痊愈，在手术过程中确保安全，为手术“护航”。
二、康复护理
老年骨折患者由于年龄大、卧床休息、食物摄入差等原因，术后若护理不善，容易出现营养不良、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬等问题。因此，家庭成员和照料者应更加关注老年人骨折手术后的生活细节。对于骨折患者，尤其是老年人，骨折术后患者的护理非常重要，只要有一个环节出了问题，就可能导致病情加重。
1、心理护理：由于骨折的突然伤害、剧痛和肢体功能障碍，患者容易产生紧张和恐惧，害怕手术和残疾。积极的心理因素疏导会直接影响骨折愈合。护士要稳定病人情绪，倾听和满足病人需求，多与病人沟通，尊重和照顾病人，提供精神慰藉，建立良好的医患关系。

2、饮食护理：骨折出血持续时间长的患者，需要足够的营养进行骨折修复。中医认为“食疗胜于药物治疗，药补胜于食补”，故本病注重饮食护理。在饮食护理过程中，应根据三要素原则，采取八种不同的辨证护理模式，采用不同的护理方法，选择气味适宜的食物进行护理，使气血旺盛，筋骨湿润。补肾的主要食物是枸杞、桃仁、桂皮等，加一些黄芪、当归等调气养血。
3、并发症的护理：由于术后患者短期内不能下床，生活不能自理，除了一般护理预防压疮外，护理人员还需注意观察肢体血液循环、足背动脉脉搏、皮肤温度、疼痛感、运动等，注意对神经损伤、深静脉血栓形成等并发症的发生，及时采取相应的护理措施，老年人还应预防跌伤性肺炎、尿路感染和应激性溃疡等。

4、辅助治疗的护理：在康复锻炼的同时，还可以活血化瘀。此外，部分患者采用红外线照射、热水浴、低频磁场、低频电刺激结合理疗、针灸、按摩等传统疗法，增加局部血液循环和新陈代谢，有利于红肿吸收和愈伤组织的形成。中西医结合与康复锻炼相辅相成，能促进骨折愈合和康复。
5、功能锻炼及康复指导：早期正确的功能锻炼能有效预防并发症的发生，使手术达到预期效果。在患者入院后应做好健康教育工作，说明早期锻炼的重要性和必要性，康复医学知识和技术必须传授给患者及其家属。根据患者个体差异，制定阶段性目标，实现短期目标，提高患者积极性。此外，功能锻炼也是中医药的治疗方法，尤其对于骨折术后的康复非常重要。由少到多，由易到难，静态运动配合静态姿势进行运动练习，室内外结合原则。