探讨腹腔镜下阑尾切除术中应用高频电凝钩和超声刀的不同效果及对术后肠道功能恢复的不同影响

探讨腹腔镜下阑尾切除术中应用高频电凝钩和超声刀的不同效果及对术后肠道功能恢复的不同影响

拿马里沙

布拖县人民医院普外科，四川布拖，616350

【摘要】目的 探讨腹腔镜下阑尾切除术中应用高频电凝钩和超声刀的不同效果及对术后肠道功能恢复的不同影响。方法 收集2018年6月~2020年2月布拖县人民医院普外科收治的84例腹腔镜下阑尾切除术患者临床资料进行回顾性分析，按入院顺次分为研究组和对照组，每组为42例，两组均患者均在腹腔镜下行阑尾切除术，其中对照组术中应用高频电凝钩处理阑尾系膜，而研究组术中应用超声刀处理阑尾系膜，对比两组患者术中出血量、手术用时、术后肛门首次排气时间、平均住院日及术后并发症发生率。结果 研究组患者术中出血量少于对照组、手术用时短于对照组、平均住院日也短于对照组，经组间成组t检验（p<0.05）；病理类型为单纯性、化脓性阑尾炎患者研究组术后肛门首次排气时间明显早于对照组，经组间成组t检验（p<0.05），但在坏疽性、穿孔性或有腹膜炎性阑尾炎患者中两组比较（p>0.05）；研究组患者术后并发症发生率仅为4.76%，相较于对照组19.05%显著减少，其差异具有统计学意义（p<0.05）。结论 在腹腔镜下阑尾切除术中相较于高频电凝钩，应用超声刀更安全、更有效，且促使患者术后早期恢复肠道功能，同时有效降低术后并发症的发生率，更值得临床推广应用。

【关键词】 超声刀；高频电凝钩；腹腔镜下阑尾切除术

阑尾炎作为临床急腹症之一，是胃肠外科的常见病、多发病，其发病原理是阑尾管腔阻塞和细菌侵入，手术治疗是当前临床最有效的治疗手段^[1]。随着人们生活水平不断提高，对美观的要求也越高，相较于传统开腹手术（ConventionalAppen-dectomy，CA），腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）因具备创伤小、术野清晰及术后康复迅速、并发症少等诸多优势而备受临床医师和患者的选择^[2]。本次研究选取了我院普外科收治的84例腹腔镜下阑尾切除术患者临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜下阑尾切除术中应用高频电凝钩和超声刀的不同效果及对术后肠道功能、恢复的不同影响，现报道如下：

1 资料及方法

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   2. 临床资料

回顾性选取2018年6月~2020年2月布拖县人民医院普外科收治的84例腹腔镜下阑尾切除术患者作为研究对象，按入院顺次分为研究组和对照组，每组为42例，两组患者在性别构成比、年龄、发病至手术时间、术后病理类型等临床基线资料方面比较无显著差异（P>0.05），可比性强，均衡性高。

表1 两组患者一般临床基线资料比较（ ）

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   3. 入组标准

①所有患者均符合阑尾炎的诊断标准

^[2]；②均签署知情同意书；③排除因合并严重心肺功能疾病，无法法耐受手术者；④排除具有腹腔镜手术禁忌症者；⑤排除凝血功能障碍者；⑥排除已形成阑尾周围脓肿者；⑦排除既往腹部有多次手术史，并考虑有腹腔粘连者。

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   4. 治疗方法

①研究组患者术中应用超声刀处理阑尾系膜，具体操作流程如下：患者均选择气管插管实施全麻，待麻醉满意后，开始建立三孔法手术切口，首先在脐上缘行观察孔切口，长约1cm，建立人工气腹，其压力值保持在12~14mmHg，并置入10mm金属Trocar，放入腹腔镜，对腹腔仔细探查。然后在麦氏点对称的左髂前上棘与脐连线中外1/3处行长约1cm切口，在麦氏点上方2-3cm处行长约0.5cm切口，分别置入10mm和5mm一次性Trcoar，建立操作孔。通过结肠带确认阑尾位置，先用吸引器钝性分离腹腔粘连，尤其是阑尾周围的粘连，必要时结合超声刀锐性切除阑尾周围紧密包裹的大网膜及回盲部脂肪，充分暴露视野，暴露阑尾。在用超声刀游离阑尾系膜时从远端紧贴阑尾，游离至阑尾根部，凝断阑尾系膜，弯分离钳钳夹阑尾根部，挤出阑尾粪石，用“7#”丝线结扎阑尾根部，用1枚组织闭合夹钳夹阑尾远端距离阑尾根部0.5处，用组织剪剪断阑尾，经左侧操作孔取出阑尾，阑尾残端黏膜用超声刀单臂烧灼，将残端残留的脓性液体清除。若在手术过程中出现腹膜后或腹膜外位置阑尾，则需逆行切除阑尾。若阑尾根部坏疽穿孔，无法结扎，则需用“4#”丝线行8字缝合。最后吸净腹腔渗液，安置引流管，并经右侧操作孔引出后外固定。手术完成，患者安返病房。术后积极给予抗感染、营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡，同时加强换药，嘱患者早期下床活动，尽早恢复肠道功能。②对照组患者术中应用高频电凝钩处理阑尾系膜，其余术前准备、术中操作过程及术后处理均与研究组相同。但要注意在用高频电凝钩处理阑尾系膜时尽可能避免损伤周围肠管，在遇到阑尾动脉出血时先选择电凝止血，必要时可用一次性生物蛋白夹钳夹阑尾动脉。

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   5. 观察指标

详细记录两组患者术中出血量、手术用时、术后肛门首次排气时间、平均住院日及术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理

本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，计量资料采用±标准差表示，t检验，计数资料采用%表示，χ²检验，检验水准α=0.05，如P＜α则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床指标比较

研究组患者术中出血量少于对照组、手术用时短于对照组、平均住院日也短于对照组，经组间成组t检验，其差异均有明显统计学意义（p<0.05）。详见表2。

表2 两组一般临床指标比较（ ）

2.2 两组术后肛门首次排气时间比较

两组不同病理类型术后肛门首次排气时间比较：其中单纯性、化脓性阑尾炎患者研究组明显早于对照组，经组间成组t检验，其差异有统计学意义（p<0.05）；而坏疽性、穿孔性或有腹膜炎性阑尾炎患者研究组与对照组比较，其差异无统计学意义（p>0.05）。详见表3。

表3 两组术后肛门首次排气时间比较（ ，d）

2.3 两组术后并发症发生情况比较

研究组患者术后并发症发生率仅为4.76%，相较于对照组19.05%显著减少，其差异具有统计学意义（p<0.05）。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

由于人们工作节律加快、膳食习惯改变，阑尾炎在人群中的发病率呈逐年增加趋势；也随着人们经济水平及对疾病认知度的不断提高，阑尾炎患者选择微创手术成为普遍趋势^[3]。当前，阑尾炎微创手术以腹腔镜下阑尾切除术为主，而高频电凝钩、超声刀是手术中常用的器械。在传统腹腔镜阑尾切除术过程中高频电凝钩烧灼脂肪组织产生烟雾大，镜头视野清晰度差，止血效果欠佳，经常需要用丝线结扎，延长手术时间^[4]。部分研究^[5]显示高频电凝钩在手术中产生的热损伤范围大，提高了患者非靶组织的意外损伤率，增加了患者术后的疼痛强度。而超声刀热损伤范围相对较小，能够减轻患者术后疼痛情况。已有临床学者提出阑尾周围脓肿、急性化脓坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作等存在严重粘连、阑尾系膜充血水肿、肥厚者，应用高频电凝钩分离，对其精准度难以控制，难免引起传导性损伤、出血风险，从而发生术后并发症^[6]。此外也有研究^[7]显示高频电凝钩在灼烧组织时使组织结痂，延长了液化坏死组织的脱落时间，而超声刀可有效避免此现象。临床实践证明，超声刀切割组织的速度快，损伤距离小，考虑与超声刀在切割过程中具有极强穿透力的超声波，并将释放出的巨大能量迅速转换成热能，瞬间焦点处的组织温度达到70℃~100℃等因素相关^[8]。在赵相坤等^[9]研究中指出超声刀同时兼备凝血与切割功能，不仅术中出血少、术野清晰，而且切割精确度高，产热波及范围不超过1mm，对周围组织的传导损伤性几乎为零，因此在分离粘连、处理阑尾系膜时，可有效避免肠管等重要腹腔脏器的损伤。

本研究中两组不同病理类型术后肛门首次排气时间比较：其中单纯性、化脓性阑尾炎患者研究组明显早于对照组，经组间成组t检验，其差异有统计学意义（p<0.05）。显然，在腹腔镜阑尾切除术中使用超声刀对于患者术后早期恢复肠道功能方面存在绝对优势。而坏疽性、穿孔性或有腹膜炎性阑尾炎患者研究组与对照组比较，其差异无统计学意义（p>0.05）。结合病理类型的区别，分析得出此结果的原因有以下两点^[10-11]：一、坏疽性、穿孔性或有腹膜炎患者术后容易引起麻痹性肠梗阻，影响肠道功能恢复；二、由于患者腹膜炎性程度的加重，术后腹部疼痛程度也随之加重，造成患者对术后早期下床有抵触感，必然会延长术后肠道功能的恢复。即便如此，在腹腔镜手术中超声刀应用的安全性无可否认。在贺诗铭等^[12]研究中提到腹腔镜下阑尾切除术中应用超声刀具备精密度准确、切割组织迅速、烟雾较少、止血功能好等优势，减少操作过程，缩短手术时间，肠道功能恢复快，从而对手术治疗安全而有效。本次研究中研究组患者术中出血量少于对照组、手术用时短于对照组、平均住院日也短于对照组、术后并发症显著少于对照组，其差异均有明显统计学意义（p<0.05）。再次论证了在腹腔镜阑尾切除术中相较于高频电凝钩，超声刀损伤周围组织的几率降低，为手术提供安全性保障，促进患者术后早日康复^[13]。

根据相关研究证实^[14]，超声刀对3mm外径的动静脉血管进行可靠的凝固，在操作中具备无焦痂和烟雾、无电流传导性损伤组织、精准切割、凝切组织一体化等优点，为手术提供清晰的视野、安全的切割，大大降低手术风险。虽然，在本次研究中我们已证实了在腹腔镜下阑尾切除中超声刀具备诸多优势，但临床上仍需要强调超声刀的使用技巧，若使用不得当，也存在严重的副损伤和并发症。更多的临床实践告诫我们，在凝固切断较粗的血管时，可先在血管近侧进行反复多次凝固，根据血管粗细决定凝固时间的长短，多以血管周围组织变为白色即可，再凝固切断血管，这也是梁丽军等

^[15]研究中提到的防波堤技术。因此，在临床微创外科使用超声刀时一定要掌握好凝固与切割的平衡点，切割越快，凝固止血效果越差，术中术后出血风险较高；反之，切割越慢，凝固止血效果越佳，但同样延长手术时间，增加手术麻醉用药及人体组织二氧化碳储留量，进而对患者造成较大的手术打击，故如何根据术中切割组织的类型及组织内血管大小精准选择超声刀能量输出、抓持力度和组织张力是既取得好的凝固效果也提高速度的保证^[16]。

综上所述，在腹腔镜下阑尾切除术中相较于高频电凝钩，应用超声刀更安全、更有效，且促使患者术后早期恢复肠道功能，同时有效降低术后并发症的发生率，更值得临床推广应用。

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作者简介：拿马里沙，男，主治医师，本科，研究方向：临床普外科。