构建病案质量控制体系对终末病案质量的影响研究

构建病案质量控制体系对终末病案质量的影响研究

聂颖

毕节市第一人民医院医疗质量管理科，贵州 毕节 551700

【摘要】目的：分析病案质量控制体系对终末病案质量的影响。方法：选择2018年7月-2019年9月接受的80例终末病案为对象，随机实施分组，其中甲组的40例采取的是常规质量控制，乙组的40例构建病案质量控制体系，对具体的数据资料分析和研究。结果：乙组的病历缺陷例数2例，甲组是6例，乙组的缺陷发生几率低于甲组，分别是5%和15%。分析和对比平均住院病历评分值、平均住院病历缺陷数，数据资料分析可知，乙组的指标优势明显。结论：全面的强化科室病案质量管控有突出的作用，能改善终末病案的质量，值得借鉴和实施。

【关键词】病案质量；控制体系；终末病；管理质量

病案是医务人员对患者疾病的发展和转归的检查，在整个阶段需要注意的是合理的诊断和治疗。病案是医院的重要档案资料，在整个过程中需要注意的是合理进行管理。病案资料是医院的重要档案资料，不仅是病人向保险部门寻求保障的依据，同时在处理纠纷中也有重要的作用。其中构建病案质量控制体系有突出的作用，构建构建病案质量控制体系之后，能提升其应用优势。为了分析病案质量控制体系对终末病案质量的影响，选80例终末病案为对象，随机实施分组，其中甲组的40例采取的是常规质量控制，乙组的40例构建病案质量控制体系，对具体的数据资料分析和研究，详细数据分析如下：

1. 资料与方法

1. 1一般资料

选择80例终末病案为对象，随机实施分组，其中甲组的40例采取的是常规质量控制，乙组的40例构建病案质量控制体系，对具体的数据资料分析和研究。对照组的男女比例是1:1，年龄区间是60-79岁，平均年龄（66.25±0.12）岁。乙组的男女比例是4:3，年龄区间在60-77岁，平均年龄（65.26±0.12）岁。对比分析两组患者的基本资料可知，差异不明显（p＞0.05），资料可分析和对比。

1.2方法

在本次研究中对照组进行常规质量控制，进行病历的分析，而后结合实际情况进行管理。乙组则构建病案质量控制体系，如下：住院医师、主管护士以及主任医师等需要对对应的医疗文书进行质量控制，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《抗菌药物临床合理应用指南》和《住院病历质量考核评分标准》进行落实^[1]。

1.3指标分析

（1）分析两组案例的病案缺陷发生几率；

（2）分析和对比两组案例的终末病历质量。

平均住院病历评分值=各组病历评分总和/各组病历数×100%。住院病历缺陷数=各组病历缺陷总数/各组病历数×100%。

1.4统计学方法

本次研究中实施SPSS21.0统计软件分析数据，以( ±s)表正态计量资料，用²检验计数资料组间率，计数资料用例数[n（%）]表示，组间比用t检验，P＜0.05为差异具统计意义。

2. 结果

2.1分析两组案例的病案缺陷发生几率

乙组的病历缺陷例数2例，甲组是6例，乙组的缺陷发生几率低于甲组，分别是5%和15%，数据分析如表1：

表1：两组案例的病案缺陷发生几率对比(n,%)

2.2分析和对比两组案例的终末病历质量

分析和对比平均住院病历评分值、平均住院病历缺陷数，数据资料分析可知，乙组的指标优势明显，详细的数据分析如表2：

表2：两组案例的终末病历质量对比

3讨论

病案是医务人员对患者疾病的发生、发展和转归等进行检查的一个记录，由于病案是医院的重要医学档案资料，病案对医学、教学以及科研等有重要的作用。病案的质量管理是确保医疗质量的一个关键环节，结合卫生部门的对应要求，需要注意的是明确病案的法制价值，进而提升病案管理的具体质量。

当前医院在病案管理中，采取的是三级病案质控模式，其中一级质控指的是科室质控管理，科室医生和质量控制小组等需要对病历资料及时掌握。二级质控则指的是全面检查运行病历的及时性，在整个过程中要求进行病历资料的抽查，保证终末病中的重点病历可以实现全面质控。三级质控指的是对病案检查的方法和质量进行督导，要求抽查病历和终末的质量，进而保证病案质量^[2]。

在病案的三级病案管控阶段，一级质控存在一定的问题，但是在实际的工作中，可能会存在一定的问题，因此针对此类现象，在整个阶段需要全方位的强化科室质控工作，住院医师、主管护士和主治医生等需要对医疗服务内容有一定的了解，在实施中进行质量控制。住院医师要做好病历的填写工作，主管护士负责文书的书写，在病历资料填写中，了解病历的内容和格式等，要求有序的检查和诊断。主任医师在整体检查中全面的审核和检查，发现问题后及时整改和处理。科室的工作人员全面进行管控，重点对危重症和疑难杂症等进行检测^[3]。科室的相关负责人重视病案的管控，需要积极参与到科室病案的管理中去，最大程度提升病案质量。在当前查房中，可能存在没有按时完成工作的现象，签名不及时或者漏签等都会造成不良影响。在实施阶段强调的是病历质量意识的管理，提升认知度，此外严格执行“客观、真实以及及时”的原则，在病历填写过程中保证正确的使用模板，减少复制粘贴。在复制粘贴过程中，杜绝采用模板，确保病历的真实性和可靠性^[4]。此外重视病历资料的填写，要求有序的进行质控，组织全体人员积极参与到管理中，分层次考核是关键，让工作人员能深刻理解质控管理体系，需要强化科室的质量管理。最后要求建立完善的奖惩机制，给予优秀的工作人员奖励，提升其认知度，能确保病案质量管理的合理性和科学性^[5]。

医疗质量管理是个重要的过程，各级的医护人员在实施中树立正确的质量控制意识，只有全面的提升病案质量，才能提高终末病的质量，整体上有重要的作用。医院的对应负责人在工作中重视构建病案质量控制的内容，对工作人员进行指导和培训，使其掌握终末病的病理机制，在护理中积极的填写对应资料，保证其科学性，进而发挥病案质控的最大化作用。

乙组的病历缺陷例数2例，甲组是6例，乙组的缺陷发生几率低于甲组。分析和对比平均住院病历评分值、平均住院病历缺陷数，数据资料分析可知，乙组的指标优势明显。说明构建病案质量控制体系有突出的作用，能提升患者的终末病的病历质量，值得借鉴和实施。

综上所述，构建病案质量控制体系可行性高，能缓解疾病恶化趋势，可行性高。

参考文献

[1]杨月仙.病案信息质量管理对医疗质量的管理效果分析[J].中国卫生标准管理,2020,11(01):1-3.

[2]谢文茹.提高病案管理质量切实服务广大患者[J].办公室业务,2019(12):51+66.

[3]王冬梅,胡云岭,梁金凤.医疗联合体内病案质量控制体系及应用效果[J].中国病案,2019,20(06):18-20.

[4]王志莲,崔延华.构建病案质量控制体系对终末病案质量的影响[J].中国病案,2016,17(11):20-22.

[5]宋萍.住院终末病案质量控制体系的建立与应用[J].现代医院管理,2011,9(05):40-43.

作者简介：聂颖（1980-），女，汉族，贵州人，本科学历，主治医师，主要从事医疗质量管理和病案质量控制工作。