安宁疗护 -心理社会支持

王思秀

宜宾市第二人民医院呼吸与危重症医学科 四川 宜宾 644000

摘要

2017年我国将姑息疗法舒缓医疗及临终关怀统称安宁疗护。是以临终患者和家属为中心，以多学科写作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。随着现代医学模式的改变，安宁疗护概念的内涵发生了明显的改变。目前认为临终关怀的概念包括两层含义：其一，临终关怀是一种特殊服务，是对临终患者及家属提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理支持和社会服务等各个方面，其目标是使临终患者的生命质量得到提高，能减少痛苦，甚至无痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心将康得到维护和增强。其二，临终关怀是一门以临终患者及家属的生理、心理发展为研究对象，探讨为临终患者及其家属提供全面照护的实践规律的新兴学科。本文浅谈心理社会支持在安宁疗护临床中的实践。

医学，是科学，是人学。每个人可能都会有一段冰冷的就医史，面对冰冷的仪器，语言、面孔，需要暖护。我国首位南丁格尔奖获得者王琇瑛说“病人无医，将限于无望。病人无护，奖限于无助”。

安宁疗护重点关注患者的生命质量，走进患者的内心世界，寻找的是内心平静点，给予的是患者及家人的照护，陪伴的希望不是冰冷的器械，而是人性的温度，让患者身心少受痛苦，心灵多分慰藉。

心理支持的目的是恰当应用沟通技巧和患者建立信任，引导患者面对和接受疾病状况，帮助皇者应情绪反应，鼓励患者和家属参与，尊重患者意愿做出决策，让其保持乐观顺应的态度渡过生命终期，从而舒适、安详、有尊严离世。

生、老、病、死是人生的自然发展过程，死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分。帮助临终患者坦然、宁静的面对死亡，并尽可能减轻临终前的生理和心理反应，使之能有尊严而无憾地、安详地度过人生旅程的最后一站，是护理人员应尽的职责。^（2）随着医学技术的不断进步,延长生命的医疗技术不断发展,人们追求长寿的同时,对生命质量(quality of life)也越来越重视。当患者患上不可治愈的疾病,死亡不可避免地来临时,实施治疗的根本目的不再是延长生命,而是使生命保持尽可能的舒适和有意义,追求生命的广度和深度。安宁疗护（Hospice care）便是一种能够达到这一目标的有效方式。^（1）安宁照护是针对末期病人与家属的一种全人、全程、全家、全队的照顾。针对患者的诸多问题和痛苦，为其提供温暖的人际关系，舒适的医护环境和坚强的精神支柱，帮助患者走完人生旅途的最后历程，并对家属予以安慰和关怀。临终患者在保存生命的愿望无法实现的情况下以遵循适度治疗的原则，给予临终患者以控制症状、减轻痛苦为目标的支持性、综合姑息服务。临终患者由于疾病的折磨，对生的依恋、对死的恐惧以及对亲人的牵挂等，使其临终心理状态和行为反应及其复杂多变。^（2）以呼吸科重症监护患者为例，患者多为老年人，老年人机体功能衰退，投入社会交往的精力减少，老年体弱多病的限制，生活能力下降，人际关系不协调，社会地位，角色，身份的转变，可能出现脑哀弱综合症，焦虑症，抑郁症，离退休综合症，空巢综合症，高楼住宅综合症，老年期谵妄，老年期痴呆等。病情变化快，可能意识障碍，沟通可能性小。也可能因社会环境的各种变迁，大脑语言中枢受损，听力障碍，视觉障碍，知觉障碍引起的语言沟通障碍。在医院医护人员、保姆、护工照护，情感交流有限，子女已是老年人，承受能力差。

人生可贵，我们希望减少因人生末期的痛苦，对病人和家属造成更多的伤害，减少不必要的治疗。带给他们在病人最后一段日子中，非常难忘、非常珍贵的回忆，使病人有机会跟家人和朋友进行非常好的沟通。 我们出生的时候，有很多家人、医生、护士在旁边为我们来到这个世间而高兴。也希望在我们离开这个世间的时候，也有很温馨、很有爱心的亲友陪伴在身边，走完人生。悲伤是丧亲者心理的必然反应，丧亲者因社会背景、宗教信仰、对丧亲事件的承受和适应能力等的不同产生不同的悲伤反应。护理人员应认识到丧亲者的痛苦开始于亲人死去之前，其过程比死去的亲人所经历的心理历程要更为漫长和痛苦。作为医护人员应正确分析和评估丧亲者的心理应激反应程度，鼓励丧亲者尽情宣泄悲伤的情绪，表达对丧亲者情感的理解和心理的支持。调动丧亲者的重要社会关系和朋友作为支持性资源，鼓励丧亲者与有共同兴趣和目标的社会团体和个人建立关系，参加社会联谊和公益活动，淡化个人的丧失。^（2）

健康是护理期望达到的目标，是一个多维的概念，包括个体的独立感、乐观性、心理安宁感和生理、心理、社会及精神的安适感。^（2）影响健康的因素，1）生物因素，包括遗传结构、年龄、种族、发展状态和性别等。2）心理因素，包括人的身心交互作用和自我概念。3）环境因素。4）生活方式。5）社会因素，包括社会政治经济因素，卫生保健系统，职业情况，社会治安和交通事故，文化教育背景。

^（2）

人的心理活动在生理活动的基础上产生，而感情和情绪的改变反过来又会导致人体器官生理和生化的改变。人的身心交互作用和情绪反应可对健康产生积极或消极的影响。长期或短期的过激反应会导致人情绪反应，从而影响机体的功能。自我概念会影响个体认识和处理各种情况的的态度和方法。人的心理情绪反映可以致病，也可以治病。良好的心理情绪状态下不仅有利于疾病的治疗和身体的康复，而其还可能发挥药物难以达到的治疗效果。为此，关注护理对象的心理状况，实施适宜的心理护理是重要的护理工作。^（2）为老年人提创造一个良好、健康的社会心理环境，鼓励老年人参与社会活动，对生活不能完全自理的老人，尽量尊重满足其需求。

现代医学可以运用各种仪器维持临终者的生理生命，甚至可以可以长久处于植物性生存状态，但生命状态已退化，生命已经失去了本质的意义。这未必是临终患者本人的意愿，甚至是违背其意愿的。临终患者应该得到的是符合生命伦理原则的关怀与照顾。护士应将生理“关怀”和心理“关怀”结合起来，尊重患者的人格，尊重患者选择死亡的权利并维护其死亡的尊严。^（2）

加强老年人自身的心理保健，树立正确的生死观，克服对死的恐惧，正确认识离退休问题，树立老有所为的观念，认识老有所学，培养良好的生活习惯，指导老人安排好家庭生活，丰富精神生活，使个体心理在在本身及环境条件许可范围内所达到的适应与完好状态。

美籍精神病学家伊丽莎白-库乐-罗斯（Kuble-rose E）博士1996年在其著作《On Death and Dying》一书中提出临终患者五个心理阶段—否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。上诉五期变化因个体差异并非绝对前后相继，它们可能重合，可能提前或推后，亦可能停留在某一阶段。^（2）医护人员应及时评估病人情况，并予以心理干预，防自杀，防伤人，防走失。医护人员应做到表情亲切，眼神安详，语言恳切，动作轻柔。温柔自然的表情常能起到使患者镇静的作用，眼神凝注，会使患者感受到被重视、被关怀。眼神镇定，会使患者松懈对死亡的关注，增加面对死亡的勇气。护理关怀是指在护理过程中强调以人为本的精神，为了改善和促进人类健康而直接去协助、支持或促进个人或团体的一种护理行为。

尊重每一位服务对象，善待每个生命，是护士人文关系素养的首要因素。对不同病患、不同心理状态、不同年龄、职业等层次的患者要使用不同语言，但语调应亲切柔和，语言恳切真挚语速稳健和缓。并配合非语言交流的方式，使患者在生命最后一刻，处于被关怀、体贴、慰藉之中。 濒死者进入死亡阶段后视力模糊，语言困难，但听觉保留时间较长，护理人员在床边既不能窃窃私语，以免增加患者猜疑焦虑；也不能毫无顾忌讨论病情，防止患者受到意外刺激。对临终患者实施护理措施时，动作要特别轻巧、敏捷、稳当、柔和、有序；操作准确，尽量降低人工呼吸机等各种抢救设备噪声，增加舒适度。^（2）

临终关怀是一个社会化的系统工程，需要全社会的共同参与。应大力开展临终关怀知识普及、宣传教育，让社会了解、支持临终关怀事业。必须在立足临终关怀专业人员和专门机构的基础上，从中国的国情出发，立足于本地区、本民族的实际，因地制宜、因时制宜、因病而异地开展临终关怀工作。

参考文献：

1. 姚玺，安宁疗护相关政策介绍，中卫护研院2017-03-2119:05http://www.sohu.com/a/129630867_652863

2. 姜安丽，新编护理学基础，2006年5月第1版