预康复理念在加速康复外科中的应用

预康复理念在加速康复外科中的应用

陈圣枝

江苏大学附属医院 212000

传统观点认为促进患者痊愈的方法应在术后阶段，但术后康复会给患者带来一系列并发症的困扰，如术后疼痛、焦虑、进食困难、便秘等。研究发现，术前为患者进行充分的准备和优化可以改善预后，加速术后康复【1-3】。预康复是根据术后加速康复（Enhanced Recovery after Surgery, ERAS）术前优化提出的术前护理新策略，主要指在术前阶段对患者采取康复措施提高患者的机体功能，使其适应手术应激过程，以期达到减少患者术后并发症、缩短住院时间和减少费用的目的【3】。我院自2020年5月起在肝、胆、胰、胃、肠手术科室运行快速康复外科项目，各科室已掌握ERAS核心内容，期望能将预康复理念运用到我院外科快速康复中。

1. ERAS和预康复理念的简介

目前，ERAS方案主要内容包括术前询问、营养支持、规范镇痛及早期活动等，常用的护理措施包括术前护理(术前评估、优化机体功能状态、肠道准备、营养支持、戒烟戒酒)、术中护理(选择麻醉方式、液体管理、注意保暖)、术后护理(高效疼痛管理、营养保健、早期饮食管理、早期下床活动)等多种手段。预康复术前主要从运动锻 炼、营养管理、心理教育3个方面进行干预，其中以运动干预为核心。研究发现，多形式的术前 干预比单一运动干预更有效，如术前步行锻炼、药物指导、戒烟戒酒、营养评估、心理支持等。目前，预康复已在多个手术领域进行了临床应用，且患者得到了不同程度的临床受益。

2.预康复的实施

2.1实施时间

相关研究中，6～8周的预康复计划的时限是较为合适且可行的。但这一计划时限目前仍存在一 定争议，需依据特定手术类型以及患者情况作出相应调整。

2.2实施场所

预康复的场所主要是在家庭(home-based)或医院(hospital-based)。同家庭预康复相比，医院直接监督下的术前预康复可提高患者 依从性，使患者更大程度上获益于预康复。

2.3实施方法

2.3.1运动训练

运动训练的具体内容包括运动的方式、频率及周期。运动方式可以多样化，根据患者 需求及所处环境而定，选择最理想、患者依从性最好的运动方式，如行走、骑自行车、慢跑、游泳等心肺有氧训练，也可增加肌肉增强运动。运动频率在每周3—5次，每次 15–60min，共6周。有监督、个体化、循序渐进、安全的术前运动干预的依从性更高，效果更好，如医护人员与患者共同制定运动计划，根据握力试验、6 min步行实验、心肺功能测试等评估结果调整锻炼计划，逐渐增加运动强度和时间，指导患者书写锻炼日记等。术前运动训练可使患者在相对较短的时间内增加运动耐力，优化身体功能，术后尽快地恢复到正常功能水平。

2.3.2营养筛查、评估、支持与教育

癌症患者是构成营养不良最严重的群体，而在手术的应激下，患者的营养状况会进一步恶化，特别是年老、合并代谢性慢性病者。术前营养干预对于改善患者术前的营养状况、调节机体免疫，提高患者手术的耐受性具有积极的作用，还减少患者术后并发症的发生、降低病死率、改善患者的预后。通过营养筛查、评估、支持与教育进行术前营养干预。

营养筛查即在全部患者中快速识别需要营养支持的患者，常使用营养风险筛查2002（NRS 2002）工具进行营养筛查。NRS2002营养风险筛查工具简单易操作、信效度高、工作量小、几乎适用于所有住院患者。

营养预康复强调早期营养评估，患者主导的主观全面评估量表(scored patient—generated subjectiveglobal assessment，PG—SGA)是较有说服力的营养评估工具，结合患者的年龄、病史、活动能力、肌肉力量、器官功能、心理及照顾者支持等方面对其进行全面而有效的营养诊断。

营养综合测定即对营养不良患者进行病史、体格检查、实验室检查等进一步了解患者的代谢水平和器官功能，从而为患者制定营养支持治疗及综合治疗方案。合适的营养预康复措施遵循营养不良患者营养干预六阶梯治疗模式，ESPEN指南建议，当相关治疗持续3～5d仍不能满足患者目标能量需求的60%，应当选择上一阶梯；当胃肠功能恢复后，逐步回到下一阶梯治疗原则。即首先选择“饮食+营养教育”、然后依次选择“口服营养补充(oral nutrition support，ONS)”、“全肠内营养 (total enteral nutrition，TEN)”、“部分肠内营养(partial enteral nutrition，PEN)+部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)”和“全肠外营养支持(total parenteral nutrition，TPN)”。在临床营养工作实践中，还应根据患者具体情况，早期进行个体化营养支持。另外，推荐术前戒烟戒酒1个月，有利于减少出血、伤口愈合不良及心肺并发症，有利于减少肺部及切口并发症。

除了长时间的术前营养支持，术前1日的营养支持也是ERAS 的重要关注点，推荐手术前1晚饮用 800ml糖水, 术前2~3 h饮用 400ml糖水，可使肠功能加快，减少饥饿焦虑等不适，并减少术后蛋白质消耗。

此外，对手术患者进行营养教育也被证明可以积极影响患者膳食的摄入，提高其对治疗的耐受性。通过营养专科护士与对手术患者开展营养教育，并以与患者互动交流的方式帮助其理解并掌握饮食知识。

2.3.3心理辅导

在疾病诊断和治疗期间，特别是癌症疾病，患者常存在心理问题,如焦虑、抑郁等，由焦虑引起的高皮质醇水平可能对术后肌肉功能恢复有负面影响。术前心理辅导能够减轻患者焦虑抑郁水平，给患者带来心理上的舒缓,使患者睡眠时间延长,增强身体免疫力,从而以最佳的状态迎接手术，改善患者术后的生存质量。心理治疗的方法包括指导患者做放松与呼吸训练，医护人员提供CD光盘供患者带回家中观看训练；为患者提供住院和即将接受的治疗等的详细信息；对有焦虑或抑郁倾向的患者进行认知行为训练，包括心理咨询、冥想、瑜伽等方式；若患者有严重焦虑或抑郁情绪，需要心理医生会诊，必要时遵医嘱进行药物干预。

综上所诉，通过预康复项目在外科手术术前阶段干预可改变的风险因素，如运动功能、营养、心理、烟酒史和焦虑等，优化患者的术前身体状况，可以提高患者对手术的耐受，减少术后并发症，加速术后康复，提高生活质量。但目前临床上应用多模式的预康复方案刚刚起步，尚无针对各种疾病手术患者标准化的预康复方案，仍需进一步探索。

[1]邱田,刘子嘉,黄宇光.预康复在加速术后康复中的价值[J].临床麻醉学杂志,2018,34(3):296-298.

[2]戴田,毕清泉,唐婧婧.预康复策略在外科手术患者中应用的研究进展[J].护理与康复,2020,19(4):47-50.

[3]邱远,杨桦.浅析加速康复外科时代的术前营养支持与预康复[J].外科理论与实践,2020,25(2):102-105.

[4]潜艳,董翠萍,徐梦.预康复策略在临床中的应用进展[J].全科护理,2019,17(30):3766-3769.