初始透析患者的临床表现分析

初始透析患者的临床表现分析

赵双

交通大学第二附属医院 陕西省 西安市 710000

摘要：慢性肾脏病是危害人类健康的重要问题。随着终末期肾病患者增加，越来越多的患者接受肾脏替代治疗。初始透析患者死亡率在不同国家、不同人种之间存在差别，导致死亡的最常见原因是心血管疾病。影响初始透析患者死亡率的主要危险因素包括高龄、透析前肾脏护理时间短、糖尿病、合并症较多、中心静脉置管作为首条血管通路和低蛋白血症。

关键词：初始透析；慢性肾脏病；初始透析特征

慢性肾脏病和终末期肾病发病率和患病率呈逐年上升趋势，终末期肾病患病率已达79.1/100，发病率为36.1/100Ⅲ。透析是治疗终末期肾病的主要方法。患者的死亡率与透析开始时的基本情况、并发症和实验室检查结果有关。初始透析是指进入透析的初始阶段。目前，对初期透析还没有明确的定义。大多数研究将初始透析定义为进入透析后的前3至4个月，此时患者死亡率最高，此后逐渐趋于稳定。本文分析了初期透析患者的人群特征（病因组成、透析方式的选择、早期透析死亡率、死亡原因、死亡危险因素等），为了更全面地了解初期透析患者死亡的危险因素，降低初期透析患者的死亡率。

1初始透析人群的死亡率

在不同的国家和民族中，初期透析患者的死亡率各不相同。大量研究发现，患者进入透析后90天内死亡率最高，死亡率在12.6%和32.0%之间波动。根据USRDS的数据，透析患者的死亡率在透析的第二个月达到44%的峰值，在第十二个月下降到20.1%。Foley计算了2005年至2009年新进入透析患者的每周死亡率。结果表明，透析6周时病死率达到峰值（37%），5l周后逐渐下降至14.8%，此后趋于平稳。

2初始透析患者的病因构成

终末期肾病的病因因国家、地区和民族而异。在发达国家，糖尿病已成为终末期肾病的主要病因。国外35.5%的患者的终末期肾病患者原发病是糖尿病，在美国有49.1%终末期肾病患者原发病是糖尿病。在我国经济发达地区，终末期肾病的主要病因是糖尿病，而在经济欠发达的省市，终末期肾病的主要病因仍是慢性肾小球肾炎。

3初始透析患者死亡原因

研究表明，半数以上的CKD患者死于心血管事件，在透析的早期阶段，心血管事件的发生率大大高于透析的中期和晚期阶段。F01EY 已经跟踪了近一年新接受透析的病人，结果表明35.8%的病人死于心血管疾病，死亡的主要原因是心脏停搏，不明原因，急性心肌梗塞和心律失常。其中，老年人、体重指数高的患者、血管疾病或糖尿病患者的心血管事件较多。CKD继发心血管事件的机制主要是由于容量负 荷过重、尿毒症心肌病、贫血、脂质代谢紊乱等。同时，血液透析本身也可能导致血液动力学的改变，从而引发患者心血管事件。

4初始透析患者死亡的危险因素

4.1年龄

随着年龄的增加，初期透析的死亡率增加。在同一透析周期内，老年透析患者死亡率高于青年患者，75岁以上透析患者死亡风险最高。Bruce Robinson对国外透析患者的年龄进行分层，结果显示75岁以上、65-74岁、55-64岁、45-54岁和45岁以下的患者120天透析死亡率分别为45.6%、28.2%、17.4%、11.4%和6.0%。75岁以上透析患者平均生存时间为1.6～5.4年，75岁以下患者平均生存时间为4.5～11.6年。

4.2透析前肾脏护理时间

透析前肾脏护理主要是指透析前的肾脏治疗和定期随访。透析前护理时间不足也是影响透析初期死亡率的重要因素，充分的透析前护理时间可以降低透析患者的死亡率。但目前仍有很多患者在透析前没有得到足够的肾脏护理，USRDS系统数据显示，2017年约有33.4%的ESRD患者没有接受或接受较少的肾脏护理，与高血压、肾病、糖尿病肾病合并ESRD、多囊肾相比，肾小球肾炎患者更有可能在肾脏护理前接受透析。然而，在DOPPS研究中，约78.6%的糖尿病患者接受了肾脏护理，而在透析前接受肾脏护理的非糖尿病患者中，这一比例为72.6%。在中国的许多地方，甚至在北京，对透析前患者的干预和随访都不充分。社会经济因素和文化观念都影响透析前的干预和随访。

4.3原发病情况

大多数研究发现，原发病为糖尿病的初始透析患 者死亡率较非糖尿病肾病高。Gmar-Bouraoui的研究发现，进入透析90天的糖尿病患者和非糖尿病患者的死亡率分别为29.7%和13.5%，其中心血管事件是糖尿病患者早期死亡率高的主要原因。赵新菊等研究了北京地区2009～2019年11955例初期透析患者的特点，并根据病因计算各组ESRD患者的死亡率，他们发现糖尿病患者的死亡率为10.1%，而非糖尿病患者的死亡率为7.3%。

4.4早期透析血管通路的选择

在全球范围内，中心静脉导管（CVC）仍然是早期血液透析的第一条血管通路，但大量研究表明，使用CVC的透析患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于采用动静脉内瘘（AVF）的患者。透析90天时，使用AVF的透析患者的死亡率比使用CVC的患者低29%。Do Hyongkima等人对1461例开始透析的患者进行了平均1.9年的随访，结果显示使用AVF、移植物动静脉内瘘(Arteriove— nous graft，AVG)、CVC进入透析的患者分别有314， 76，1071名，应用AVF透析患者的全因死亡率最低，使用AVG透析的患者全因死亡率最高。与CVC和AVG相比，AVF具有使用寿命长、感染率和死亡率低的优点，是透析患者首选的血管通路。

4.5临床指标

大量研究证实低血清白蛋白水平会增加患者的死亡风险。体内白蛋白水平反映了患者的营养状况，是住院和死亡的独立预测因子，也是透析前90天最强的预后因子。血清白蛋白低于3.59/dl的透析患者的死亡率比血清蛋白水平正常的患者高57%。然而，钙和磷过高或过低，血红蛋白过高或过低，血磷过高或过低都会增加透析早期死亡的风险。

4.6透析时存在的合并症

终末期肾病患者的并发症是影响透析死亡率的重要因素，主要包括艾滋病、心血管疾病、肿瘤、肺部疾病、神经系统疾病、血液系统疾病等，这些并发症的存在增加了初期透析患者的死亡风险。随着随访时间的延长，死亡风险随着并存疾病的增加而增加。

5总结

需要血液净化治疗的终末期肾病患者数量逐年增加。糖尿病肾病是发达国家ESRD的首要病因，包括我国在内的发展中国家糖尿病肾病的发病率也在逐年上升。血液透析是终末期肾病（ESRD）患者的主要肾脏替代疗法，而中心静脉导管是大多数患者进行透析的第一血管通路。透析初期死亡率较高，随着时间的推移达到稳定状态。找出介入性初透析患者死亡率高的原因，制定相应的对策，有助于患者安全度过初始透析阶段，进入常规透析和常规透析。

参考文献：

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